SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : MOH. ZAENUDIN

Tempat/Tgl. Lahir : Lobar, 31 Desember 1979
NIK : 5208023112790122
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : RT.004/RW.001 Dusun Senjajak Sambik Bangkol, Kecamatan
Gangga, Kabupaten Lombok Utara

Adalah Ayah/ibu/Suami/Istri/Kakek/nenek Dari :

Nama Lengkap : MOH. ZAENUDIN

Tempat/Tgl. Lahir : Lobar, 31 Desember 1979
NIK : 5208023112790122
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : RT.004/RW.001 Dusun Senjajak Desa Sambik Bangkol,
Kecamatan Gangga, Kabupaten Lombok Utara

Sekaligus Sebagai ahliwaris dari Ayah/ibu/Suami/Istri/Kakek/nenek yang bernama MOH.

ZAENUDIN dan selaku penanggung jawab atas : Kuasa Pengambilan Kartu BPJS Atas Nama Lia
Sulianti.

Demikianlah surat kuasa ini saya buat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sambik Bangkol, 02 Agustus 2023

16 Muharram 1445 H

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 6000

( MOH. ZAENUDIN ) ( MOH. ZAENUDIN )

Nomor : 400/______ / Pem.DSB/VIII/2023

Tanggal : 02 Agustus 2023

Sekretaris Desa Sambik Bangkol

( HADIANTO, S.Pd )

Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa (SID)