PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

KECAMATAN GANGGA
DESA SAMBIK BANGKOL
Jl. Jurusan Luk Senjajak, Kode Pos: 83352
Website: www.sambikbangkol.lombokutarakab.go.id, Email: sambikbangkolklu123@gmail.com
 
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM)
Nomor : 401/______ / Kesra.DSB//2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Sekretaris Desa Sambik Bangkol, Kecamatan Gangga,
Kabupaten Lombok Utara, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : GIO ELPANDI
Tempat/Tgl. Lahir : Oman Telaga, 15 Mei 2004
Nomor NIK : 5208021505040001
Nomor KK : 5208022301101016
Umur : 19 Tahun
Warga Negara : Warga Negara Indonesia
Agama : Islam
Setaus Perkawinan : Belum Kawin
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Hubungan : Kepala Keluarga
Alamat Asal : RT.001/RW.001 Dusun Oman Telaga Desa Sambik Bangkol,
Kecamatan Gangga, Kabupaten Lombok Utara
Daftar Anggota Keluarga Dalam KK :
JENIS
NO NIK NAMA TEMPAT/TGL. LAHIR KET
KELAMIN
5208021505040001 GIO ELPANDI Laki-laki Oman Telaga, 15 Mei 2004 -
[px_nik] [px_nama] [px_sex] [px_ttl]

Bahwa anggota keluarga yang tersebut namanya diatas, sepanjang pengetahuan dan penelitian
kami hingga saat di keluarkannya surat keterangan ini memang benar Keluarga yang tidak mampu dan
tidak memiliki penghasilan tetap.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sambik Bangkol, 02 Agustus 2023

16 Muharram 1445 H

Sekretaris Desa Sambik Bangkol

( HADIANTO, S.Pd )

Regno : …………………………………..…. 2023

Tanggal : ……………………….………….…. 2023
Mengetahui,
Camat Gangga

( __________________________________ )
NIP.

Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa (SID)