SURAT KETERANGAN IZIN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : SITI MAESARAH
2. Tempat/Tgl. Lahir : Santangga, 13 Mei 2001
3. NIK : 5208025305010004
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Warga Negara : Warga Negara Indonesia
7. Status Kawin : Kawin
8. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
9. Alamat : RT.001/RW.001 Dusun Kelongkong Desa Sambik Bangkol,
Kecamatan Gangga, Kabupaten Lombok Utara, Provinsi Nusa
Tenggara Barat.
Secara sadar serta ikhlas memberikan izin kepada Suami saya :

1. Nama Lengkap : RIZAL ADE ISWARA

2. Tempat/Tgl. Lahir : Kelongkong, 09 September 1999
3. NIK : 5208020909000003
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Warga Negara : Warga Negara Indonesia
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Petani/Perkebunan
9. Alamat : RT.001/RW.001 Dusun Kelongkong Desa Sambik Bangkol,
Kecamatan Gangga, Kabupaten Lombok Utara, Provinsi Nusa
Tenggara Barat.
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak keberatan dan secara serta serta ikhlas memberikan izin
Kepada Suami saya untuk bekerja diluar negeri dengan negara tujuan Yaitu : Malaysia melalui PJTKI :
Nama PJTKI : PT.Cahaya lombok
Nomor Telpon : 082339648100
Alamat : Jln. Dukuh Saleh No. 16 Pejeruk, Kec. Ampenan, Kota Mataram, NTB
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran tanpa paksaan
dalam bentuk atau cara apapun dan apabila ternyata dikemudian hari pernyataan yang saya buat tidak benar,
maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan peraturan dan perundang undangan yang berlaku

Sambik Bangkol, 31 Juli 2023

14 Muharram 1445 H

Yang Diberi Izin

Yang Memberi Izin

Materai 6000

( RIZAL ADE ISWARA )

( SITI MAESARAH )

Regno : 471.31/______ / Pem.DSB/VII/2023

Tanggal : 31 Juli 2023
Mengetahui,
Sekretaris Desa Sambik Bangkol

( HADIANTO, S.Pd )

Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa (SID)