PROPOSAL BANTUAN SOSIAL

BEASISWA BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN

SISWA PRASEJAHTERA
(BPPSP- SD)
TAHUN 2023

SD N 2 PELEM
KOORDINATOR PAUD DIKDAS DAN LS
KEC. SIMO
(No. HP/WA : 0812-2634-5256)
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KOORDINATOR PAUD DIKDAS DAN LS KEC. SIMO
SD NEGERI 2 PELEM
Alamat : Jln. Ngadenan No 546, Pelem, Simo, Boyolali Kode Pos : 57377

Pelem, 8 Juni 2022

Nomor : 422.7/040/4.1.317/2022 Kepada:

Lampiran : 1 Bendel Yth. Bupati Boyolali
Perihal : Permohonan Bantuan Sosial C.q. Kepala Dinas Pendidikan
Bantuan Biaya Pendidikan dan Kebudayaan
Siswa Prasejahtera Sekolah Dasar Kabupaten Boyolali
(BBPSP-SD) Tahun 2023 di _
BOYOLALI

Dengan hormat,
Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Boyolali Nomor 422.7/5519/4.1/2022 tanggal 3 Juni 2022 dan
hasil verifikasi alokasi dana Bantuan Biaya Pendidikan Siswa
Prasejahtera Sekolah Dasar (BBPSP-SD) Tahun 2023, kami selaku
Kepala Sekolah Dasar (SD) N 2 Pelem bermaksud untuk mengusulkan
nama-nama calon penerima dana BBPSP-SD Tahun 2023 sebanyak 4
(Empat) siswa sesuai alokasi yang telah ditetapkan. Adapun daftar usulan
calon penerima Bantuan Sosial BBPSP-SD Tahun 2023 secara rinci
terlampir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, besar harapan kami
semoga dapat direalisasikan. Atas perhatian dan bantuannya diucapkan
terimakasih.

Kepala Sekolah

SRI RAHAYU, S. Pd
NIP. 19720511 200003 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KOORDINATOR PAUD DIKDAS DAN LS
SD NEGERI 2 PELEM
Alamat : Jln. Ngadenan No 546, Pelem, Simo, Boyolali Kode Pos 57377 Email : sdnpelem231@gmail Tlp : 081226345256

DAFTAR USULAN NAMA PENERIMA BEASISWA

BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN SISWA PRASEJAHTERA SEKOLAH DASAR (BBPSP-SD)
SD NEGERI 2 PELEM TAHUN 2023
PEKERJAAN PENGHASILA DASAR
NAMA BESAR
NO NAMA ALAMAT RUMAH NIK SISWA NOMOR KK RIIL ORANG N PER PRIORITAS
ORANG TUA BANTUAN
TUA BULAN KEMISKINAN
CANDI ASRI RT
Masuk Data
ELDIVO 19/01,
1 3309130304120002 BUDIYONO 3309133105120002 Petani/Pekebun Rp. 750.000 Rp. 400.000 MCDKategori
KHALVANIPUTRA BENDUNGAN,
Tidak Mampu
SIMO, BOYOLALI
TEGALSARI RT
Masuk Data MCD
NUR IKHSAN AL 09/03, MUCHAMAD Buruh Harian
2 3309130607130002 3309131607130003 Rp. 1.500.000 Rp. 400.000 Kategori Tidak
JAILANI BENDUNGAN, IHSANUDIN Lepas
Mampu
SIMO, BOYOLALI
TESEH RT 02/01, Masuk Data MCD
NANANG Karyawan
3 BENDUNGAN, 3309130209140002 NGATIRAN 3309130504070011 Rp. 1.750.000 Rp. 400.000 Kategori Tidak
HARIYANTO swasta
SIMO, BOYOLALI Mampu
KEDUNGLENGKO
NG RT 01/01, Masuk Data MCD
FAIZAL HABIB RAHAYU Rp. 1.800.000
4 KEDUNGLENGKO 3309131510140004 3309131804110200 Wiraswasta Rp. 400.000 Kategori Tidak
OPTAN SAPUTRA WIDODOD
NG, SIMO, Mampu
BOYOLALI
SANGGRAHAN RT Keluarga Rawan
ANISA ZAHRA Karyawan
5 15/04, PELEM, 3201046601170001 SURAJI 3309131807170003 Rp. 2.000.000 Rp. 400.000 Miskin
PUTRI swasta
SIMO, BOYOLALI
6 ANINDITA ZAHRA KRAPYAK RT 3309134702160002 ROMELI 3309131202070011 Pedagang Rp. 2.000.000 Rp. 400.000 DTKS Belum
 27/08, PELEM, mendapat
FEBRIANA
SIMO, BOYOLALI PIP/Baznas
PERUM CANDI
ASRI NO 838, RT Keluarga Miskin
ZAHRA PUTRI NOVI Karyawan
7 19/01, 3313116504120002 3309132103220003 Rp. 2.300.000 Rp. 400.000 Penghasilan
NUGRAHINI SUSANTO Swasta
BENDUNGAN, Rendah/ SKTM
SIMO, BOYOLALI
TEGALRAYUNG Keluarga Miskin
ANDRIAN SINGGIH BUDI
8 RT 14/04, PELEM, 3309130212110002 3309130411060017 Pedagang Rp. 2.500.000 Rp. 400.000 Penghasilan
HIMAWAN KARYANTO
SIMO, BOYOLALI Rendah/ SKTM
SANGGRAHAN RT Keluarga Miskin
FELLICIA NESTA ARIF AULIA Karyawan
9 15/04, PELEM, 3309131908220001 3309130205130004 Rp. 2.700.000 Rp. 400.000 Penghasilan
AULIA ZHAFIRRA RAHMAN Swasta
SIMO, BOYOLALI Rendah/ SKTM
CANDI ASRI RT DTKS Belum
19/01, WAHYU Karyawan mendapat
10 ZIDAN ALFARIZI 3322172709110001 3309132601180003 Rp. 2.700.000 Rp. 400.000
BENDUNGAN, LESTARI Swasta PIP/Baznas
SIMO, BOYOLALI
JUMLAH
Rp. 4.000.000

Pelem, 8 Juni 2022

Kepala Sekolah,

SRI RAHAYU, S. Pd
NIP. 19720511 200003 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KOORDINATOR PAUD DIKDAS DAN LS KEC. SIMO
SD NEGERI 2 PELEM
Alamat : Jln. Ngadenan No 546, Pelem, Simo, Boyolali Kode Pos : 57377

Pelem, 6 September 2023

Nomor : 400.3.5.6/041/4.1.317/2023 Kepada:
Lampiran : 1 Bendel Yth. Bupati Boyolali
C.q. Kepala Dinas Pendidikan dan
Perihal : Permohonan Pencairan Beasiswa
Kebudayaan
Bantuan Biaya Pendidikan Siswa
Kabupaten Boyolali
Prasejahtera Sekolah Dasar
di _
(BBPSP-SD) Tahun 2023
BOYOLALI

Dengan hormat,
Menindaklanjuti Surat Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Boyolali Nomor 400.3.5.6/11100/4.1/2023, tanggal 28 Agustus
2023, bersama surat ini kami bermaksud untuk mengajukan pencairan
Dana Bantuan Biaya Pendidikan Siswa Prasejahtera Sekolah Dasar
(BBPSP-SD) Tahun 2023 dengan data sebagai berikut:
Nama Sekolah : SD Negeri 2 Pelem
Nama Kepala Sekolah : SRI RAHAYU, S.Pd.
Jumlah Penerima : 4 (Empat) Siswa
Jumlah Dana : Rp 1.600.000,00

Adapun daftar penerima BBPSP-SD secara rinci terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan
bantuannya diucapkan terimakasih.

Kepala Sekolah

SRI RAHAYU, S. Pd
NIP. 19720511 200003 2 006

Tembusan disampaikan Kepada Yth.:

1. Koordinator PAUD Dikdas dan LS
Kecamatan Simo
2. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KOORDINATOR PAUD DIKDAS DAN LS
SD NEGERI 2 PELEM
Alamat : Jln. Ngadenan No 546, Pelem, Simo, Boyolali Kode Pos 57377 Email : sdnpelem231@gmail Tlp : 081226345256

DAFTAR USULAN NAMA PENERIMA BEASISWA

BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN SISWA PRASEJAHTERA SEKOLAH DASAR (BBPSP-SD)
SD NEGERI 2 PELEM TAHUN 2023

NO NAMA ALAMAT RUMAH NIK SISWA NAMA ORANG TUA NOMOR KK BESAR
CANDI ASRI RT 19/01, BENDUNGAN, SIMO, Rp. 400.000,-
1 ELDIVO KHALVANIPUTRA
BOYOLALI
3309130304120002 BUDIYONO 3309133105120002
TEGALSARI RT 09/03, BENDUNGAN, SIMO, MUCHAMAD Rp. 400.000,-
2 NUR IKHSAN AL JAILANI
BOYOLALI
3309130607130002
IHSANUDIN
3309131607130003
TESEH RT 02/01, BENDUNGAN, SIMO, Rp. 400.000,-
3 NANANG HARIYANTO
BOYOLALI
3309130209140002 NGATIRAN 3309130504070011
FAIZAL HABIB OPTAN KEDUNGLENGKONG RT 01/01, Rp. 400.000,-
4 SAPUTRA KEDUNGLENGKONG, SIMO, BOYOLALI
3309131510140004 RAHAYU WIDODOD 3309131804110200

JUMLAH Rp. 1.600.000,-

Pelem, 6 September 2023

Kepala Sekolah,
SRI RAHAYU, S. Pd
NIP. 19720511 200003 2 006
 PAKTA INTEGRITAS / SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
PENERIMA HIBAH / BANTUAN SOSIAL KABUPATEN BOYOLALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI RAHAYU, S.Pd.

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SD Negeri 2 Pelem

Alamat Sekolah : Jln. Ngadenan No 546, Pelem, Simo, Boyolali

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Telah memfasilitasi penerimaan Belanja Beasiswa Bantuan Biaya Pendidikan

Siswa Prasejahtera Sekolah Dasar (BBPSP-SD) dari Pemerintah Kabupaten
Boyolali:
a. Sebesar : Rp. 1.600.000,00
(Satu Juta Enam Ratus Ribu Rupiah)
b. Digunakan untuk : Belanja Kebutuhan pribadi untuk kepentingan belajar
Bagi siswa dari keluarga prasejahtera.

2. Akan memastikan bahwa Belanja Bantuan Sosial Beasiswa yang diterima dari
Pemerintah Kabupaten Boyolali tersebut tidak dipergunakan untuk keperluan selain
dimaksud pada angka 1 (satu) huruf b tersebut di atas;
3. Sanggup membimbing dan memfasilitasi penyusunan pelaporan penggunaan
bantuan sosial tersebut di atas kepada Bupati Boyolali dengan tembusan Kepala
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Boyolali paling lambat 1 (satu) bulan
setelah bantuan sosial diterima, dan apabila dalam waktu 1 (satu) bulan belum
selesai dalam pembuatan laporan, maka penerima bantuan wajib menyampaikan
laporan kembali paling lambat tanggal 10 Januari tahun berikutnya;
4. Apabila saya menyalahgunakan bantuan yang saya terima dan/atau tidak
melaporkan hasilnya, kami siap menerima sanksi sesuai ketentuan paraturan
perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Boyolali, 6 September 2023

Kepala SD Negeri 2 Pelem

Materai
10.000

SRI RAHAYU, S.Pd.

NIP. 19720511 200003 2 006
 PAKTA INTEGRITAS / SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
PENERIMA HIBAH / BANTUAN SOSIAL KABUPATEN BOYOLALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ELDIVO KHALVANIPUTRA
Tempat Tanggal Lahir : Boyolali, 3 April 2012
Kelas : V (Lima)
NISN : 0121989741
Sekolah : SD Negeri 2 Pelem
Nama Orang Tua/Wali : BUDIYONO
Alamat Rumah : Candi Asri Rt 19/01, Bendungan, Simo, Boyolali

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Telah menerima Belanja Bantuan Beasiswa Bantuan Biaya Pendidikan Siswa

Prasejahtera Sekolah Dasar (BBPSP-SD) dari Pemerintah Kabupaten Boyolali:
a. Sebesar : Rp. 400.000,-
(Empat ratus ribu rupiah)
b. Digunakan untuk : Belanja Kebutuhan pribadi untuk kepentingan belajar
di sekolah maupun di rumah

2. Belanja Bantuan yang diterima dari Pemerintah Kabupaten Boyolali tersebut tidak
dipergunakan untuk keperluan selain dimaksud pada angka 1 (satu) huruf b
tersebut di atas;
3. Sanggup membuat dan melaporkan penggunaan bantuan sosial tersebut di atas
kepada Bupati Boyolali dengan tembusan Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kabupaten Boyolali paling lambat 1 (satu) bulan setelah bantuan
sosial diterima, dan apabila dalam waktu 1 (satu) bulan belum selesai dalam
pembuatan laporan, maka penerima bantuan wajib menyampaikan laporan kembali
paling lambat tanggal 10 Januari tahun berikutnya;
4. Apabila saya menyalahgunakan bantuan yang saya terima dan/atau tidak
melaporkan hasilnya, kami siap menerima sanksi sesuai ketentuan paraturan
perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Boyolali, 6 September 2023

Orang Tua/ Wali Siswa Penerima Bantuan Sosial BBPSP-SD

Materai
10.000

BUDIYONO ELDIVO KHALVANIPUTRA

 PAKTA INTEGRITAS / SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
PENERIMA HIBAH / BANTUAN SOSIAL KABUPATEN BOYOLALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NUR IKHSAN AL JAILANI
Tempat Tanggal Lahir : Boyolali, 6 Juli 2013
Kelas : IV (Empat)
NISN : 0134152063
Sekolah : SD Negeri 2 Pelem
Nama Orang Tua/Wali : MUCHAMAD IHSANUDIN
Alamat Rumah : Tegalsari Rt 09/03, Bendungan, Simo, Boyolali

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Telah menerima Belanja Bantuan Beasiswa Bantuan Biaya Pendidikan Siswa

Prasejahtera Sekolah Dasar (BBPSP-SD) dari Pemerintah Kabupaten Boyolali:
a. Sebesar : Rp. 400.000,-
(Empat ratus ribu rupiah)
b. Digunakan untuk : Belanja Kebutuhan pribadi untuk kepentingan belajar
di sekolah maupun di rumah

2. Belanja Bantuan yang diterima dari Pemerintah Kabupaten Boyolali tersebut tidak
dipergunakan untuk keperluan selain dimaksud pada angka 1 (satu) huruf b
tersebut di atas;
3. Sanggup membuat dan melaporkan penggunaan bantuan sosial tersebut di atas
kepada Bupati Boyolali dengan tembusan Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kabupaten Boyolali paling lambat 1 (satu) bulan setelah bantuan
sosial diterima, dan apabila dalam waktu 1 (satu) bulan belum selesai dalam
pembuatan laporan, maka penerima bantuan wajib menyampaikan laporan kembali
paling lambat tanggal 10 Januari tahun berikutnya;
4. Apabila saya menyalahgunakan bantuan yang saya terima dan/atau tidak
melaporkan hasilnya, kami siap menerima sanksi sesuai ketentuan paraturan
perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Boyolali, 6 September 2023

Orang Tua/ Wali Siswa Penerima Bantuan Sosial BBPSP-SD

Materai
10.000

MUCHAMAD IHSANUDIN NUR IKHSAN AL JAILANI

 PAKTA INTEGRITAS / SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
PENERIMA HIBAH / BANTUAN SOSIAL KABUPATEN BOYOLALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NANANG HARIYANTO
Tempat Tanggal Lahir : Boyolali, 2 September 2014
Kelas : III (Tiga)
NISN : 0146533626
Sekolah : SD Negeri 2 Pelem
Nama Orang Tua/Wali : NGATIRAN
Alamat Rumah : Teseh Rt 02/01, Bendungan, Simo, Boyolali

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Telah menerima Belanja Bantuan Beasiswa Bantuan Biaya Pendidikan Siswa

Prasejahtera Sekolah Dasar (BBPSP-SD) dari Pemerintah Kabupaten Boyolali:
c. Sebesar : Rp. 400.000,-
(Empat ratus ribu rupiah)
d. Digunakan untuk : Belanja Kebutuhan pribadi untuk kepentingan belajar
di sekolah maupun di rumah

2. Belanja Bantuan yang diterima dari Pemerintah Kabupaten Boyolali tersebut tidak
dipergunakan untuk keperluan selain dimaksud pada angka 1 (satu) huruf b
tersebut di atas;
3. Sanggup membuat dan melaporkan penggunaan bantuan sosial tersebut di atas
kepada Bupati Boyolali dengan tembusan Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kabupaten Boyolali paling lambat 1 (satu) bulan setelah bantuan
sosial diterima, dan apabila dalam waktu 1 (satu) bulan belum selesai dalam
pembuatan laporan, maka penerima bantuan wajib menyampaikan laporan kembali
paling lambat tanggal 10 Januari tahun berikutnya;
4. Apabila saya menyalahgunakan bantuan yang saya terima dan/atau tidak
melaporkan hasilnya, kami siap menerima sanksi sesuai ketentuan paraturan
perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Boyolali, 6 September 2023

Orang Tua/ Wali Siswa Penerima Bantuan Sosial BBPSP-SD

Materai
10.000

NGATIRAN NANANG HARIYANTO

 PAKTA INTEGRITAS / SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
PENERIMA HIBAH / BANTUAN SOSIAL KABUPATEN BOYOLALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FAIZAL HABIB OPTAN SAPUTRA
Tempat Tanggal Lahir : Boyolali, 15 Oktober 2014
Kelas : IV (Empat)
NISN : 0143863893
Sekolah : SD Negeri 2 Pelem
Nama Orang Tua/Wali : RAHAYU WIDODO
Alamat Rumah : KEDUNGLENGKONG RT 01/01, KEDUNGLENGKONG,
SIMO, BOYOLALI

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Telah menerima Belanja Bantuan Beasiswa Bantuan Biaya Pendidikan Siswa

Prasejahtera Sekolah Dasar (BBPSP-SD) dari Pemerintah Kabupaten Boyolali:
a. Sebesar : Rp. 400.000,-
(Empat ratus ribu rupiah)
b. Digunakan untuk : Belanja Kebutuhan pribadi untuk kepentingan belajar
di sekolah maupun di rumah

2. Belanja Bantuan yang diterima dari Pemerintah Kabupaten Boyolali tersebut tidak
dipergunakan untuk keperluan selain dimaksud pada angka 1 (satu) huruf b
tersebut di atas;
3. Sanggup membuat dan melaporkan penggunaan bantuan sosial tersebut di atas
kepada Bupati Boyolali dengan tembusan Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kabupaten Boyolali paling lambat 1 (satu) bulan setelah bantuan
sosial diterima, dan apabila dalam waktu 1 (satu) bulan belum selesai dalam
pembuatan laporan, maka penerima bantuan wajib menyampaikan laporan kembali
paling lambat tanggal 10 Januari tahun berikutnya;
4. Apabila saya menyalahgunakan bantuan yang saya terima dan/atau tidak
melaporkan hasilnya, kami siap menerima sanksi sesuai ketentuan paraturan
perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Boyolali, 6 September 2023

Orang Tua/ Wali Siswa Penerima Bantuan Sosial BBPSP-SD

Materai
10.000

RAHAYU WIDODO FAIZAL HABIB OPTAN SAPUTRA

 FOTOCOPY REKENING

1. Rekening Simpanan Pelajar (Simpel) dari Bank BOYOLALI

atas nama siswa sendiri
2. Halaman Identitas Buku Tabungan (Nama dan Nomor
Rekening terlihat jelas)
3. Halaman yang menunjukkan saldo terakhir terbaru dan
terkini (Bulan minimal September 2023)
4. PASTIKAN REKENING AKTIF DAN MINIMAL SALDO Rp.
5.000;