PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN SURALAGA
DESA KERONGKONG
Jl. Raya Kerongkong-Suralaga. Kode Pos 83659

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No: Kd. /PEMDES.KRG/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kerongkong, Kecamatan Suralaga,
Kabupaten Lombok Timur menerangkan bahwa:

Nama : L.RUSMIN NURYADI, S.Pd.I

Tempat/tgl lahir : Kerongkong, 07-05-1980
Jenis kelamin : Laki
Nomor NIK : 52031307058000002
Pekerjaan : Guru
Agama : Islam
Alamat : Rt. 04, Dusun Bongkemalik
Desa Kerongkong,
Kec. Suralaga Kab. Lombok Timur NTB KP. 83659

Nama tersebut adalah benar warga Desa Kerongkong yang tinggal pada alamat tersebut
di atas, dan benar mengelola Lembaga Kesejahteraan Sosial Anak (LKSA) yang berdomisili di
alamat sebagaimana berikut di bawah ini

Nama Lembaga : Lembaga Kesejahteraan Sosial Anak (LKSA) Darusshomad

Ketua : L. RUSMIN NURYADI, S.Pd.I
Jenis Kegiatan : Lembaga Sosial
Lokasi Lembaga : Dusun Berangka’ RT.01, Desa Kerongkong,
Kec. Suralaga Kab. Lombok Timur NTB, KP. 83659

Demikian surat keterangan Domisili Lembaga ini kami keluarkan dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kerongkong, 31 Januari 2022

Kepala Desa Kerongkong

H. ABDUL MUIN