PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

KECAMATAN WAY BUNGUR

DESA TAMAN CARI
Alamat : Desa Taman Cari Kecamatan Purbolinggo Kab. Lampung Timur Kode Pos 34192

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor : 2022
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Taman Cari Kecamatan Purbolinggo Kabupaten
Lampung Timur dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Nama : Sudarmadi
Tempat Tanggal Lahir : Lampung Timur, 16 Januari 1981
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun III RT/RW 011/006 Desa Toto Projo Kec. Way
Bungur Kab. Lampung Timur.
Adalah anak dari pasangan :
2. Ayah
Nama : Saparjo
Tempat Tanggal Lahir : Taman Cari, 15 Juli 1960
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun II RT/RW 008/004 Desa Taman Cari Kec. Purbo
linggo Kab. Lampung Timur
Status : Meninggal

3. Ibu
Nama : Sudarginiyati
Tempat Tanggal Lahir : Taman Cari, 28 Juni 1961
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun II RT/RW 008/004 Desa Taman Cari Kec. Purbo
linggo Kab. Lampung Timur
Status : Meninggal

Menerangkan bahwa kedua orang tua anak tersebut diatas, setelah diadakan penelitian hingga saat ini
tidak terdapat bukti-bukti maupun petunjuk tersangkut terdaftar / tidak terdaftar OT / Walap, kriminalitas dan
kegiatan ekstrim lainnya, baik langsung maupun tidak langsung bagi yang bersangkutan.
Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan :
Melengkapi persyaratan untuk Pendaftaran Anggota TNI AD.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Taman Cari
Pada Tanggal : 29 September 2022
Kepala Desa Taman Cari

SUGIANTO EDI SUSANTO, S.H

Mengetahui,

No : No : No :
Tgl : Tgl : Tgl :
Camat Purbolinggo KAPOLSEK Purbolinggo KOMANDAN KORAMIL

(………………………….) (…………………………….) (…………………………..)

 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN CIKIJING
DESA CIKIJING
Alamat : Jl. Raya Ciamis Desa Cikijing Kecamatan Cikijing Kab. Majalengka Kode Pos 45466

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor : 2022
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cikijing Kecamatan Cikijing Kabupaten Majalengka
dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Nama : Listiawati
Tempat Tanggal Lahir : Majalengka, 14 Januari 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun III RT/RW 011/006 Desa Toto Projo Kec. Way
Bungur Kab. Lampung Timur.
Adalah anak dari pasangan :
2. Ayah
Nama : Abas Bastomi
Tempat Tanggal Lahir : Majalengka, 15 Juni 1942
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Blok Mayasari RT/RW 002/004 Desa Cikijing Kec.
Cikijing Kab. Majalengka
Status : Meninggal

3. Ibu
Nama : Enas
Tempat Tanggal Lahir : Majalengka, 15Juni 1952
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Blok Mayasari RT/RW 002/004 Desa Cikijing Kec.
Cikijing Kab. Majalengka
Status : Meninggal

Menerangkan bahwa kedua orang tua anak tersebut diatas, setelah diadakan penelitian hingga saat ini
tidak terdapat bukti-bukti maupun petunjuk tersangkut terdaftar / tidak terdaftar OT / Walap, kriminalitas dan
kegiatan ekstrim lainnya, baik langsung maupun tidak langsung bagi yang bersangkutan.
Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan :
Melengkapi persyaratan untuk Pendaftaran Anggota TNI AD.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Cikijing
Pada Tanggal : 29 September 2022
Kepala Desa Cikijing

LILI SOLIHIN

Mengetahui,

No : No : No :
Tgl : Tgl : Tgl :
Camat Cikijing KAPOLSEK Cikijing KOMANDAN KORAMIL

(………………………….) (…………………………….) (…………………………..)