PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN PAKIS
DESA SEKARPURO
Jalan Raya Sekarpuro No.44 Kode Pos – 65154
Email : sekarpurocity@gmail.com - Website : http://sekarpuro.desa.id/

SURAT KETERANGAN
Nomor : 300/ /35.07.18.2009/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : AHMAD SUHADI, S.Pd.
b. Jabatan : Sekretaris Desa
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
a. Nama/NIP : MOCHAMAD DENY.M /NIP.–
b. Pangkat/Golongan :-
c. Jabatan :-
d. N I K : 3507181904040002
e. Umur : 19 Tahun
f. Agama : Islam
Alamat : Jl.Raya Sekarpuro RT.21 RW.06
Desa Sekarpuro Kecamatan Pakis Kab. Malang
g. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

Orang tersebut diatas adalah penduduk Desa Sekarpuro Kecamatan Pakis

Kabupaten Malang, dan yang bersangkutan telah kehilangan 1 ( Satu ) lembar
E-KTP dengan No.3507181904040002. Surat Keterangan ini akan
dipergunakan untuk persyaratan administrasi di Polsek Pakis.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Malang, 26 Juni 2023

A.n KEPALA DESA
Sekretaris Desa

AHMAD SUHADI, S.Pd.

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : MOCHAMAD DENY MUALLIFUL

NIK : 3507181904040002
Tempat / Tanggal Lahir : Blitar, 19 April 2004
Warganegara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Status : Belum Kawin
Alamat : Jl.Raya Sekarpuro RT.21 RW.06
Desa Sekarpuro Kecamatan Pakis Kab. Malang

Benar-benar saya adalah Penduduk Desa Sekarpuro Kecamatan Pakis

Kabupaten Malang, dan telah kehilangan 1 ( Satu ) lembar E-KTP dengan
No.3507181904040002. Surat Pernyataan ini akan dipergunakan untuk
persyaratan administrasi di Polsek Pakis.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Malang, 26 Juni 2023

Mengetahui, Yang Menyatakan,
A.nKEPALA DESA
Sekretaris Desa
materai
10000

AHMAD SUHADI, S.Pd. MOCHAMAD DENY MUALLIFUL