SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : FIFIN M, AZIZAH, S.ST, M.Kes

Jabatan : Kepala Desa Sambirampak Lor

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama Lengkap : MAHMUD HIDAYAT

Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat tanggal lahir : Probolinggo, 20 Juni 1978
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan honorer
Alamat : Dusun Kresek Lor Rt:019 Rw:010 Desa Sambirampak Lor Kecamatan Kotaanyar
Kabupaten Probolinggo

Adalah benar penduduk Desa sambirampak lor dan sudah meninggal pada hari selasa tgl 13 desember
2022 jam 10:00 di Rs.Rizani di sebabkan Sakit dan telah di kebumikan di pemakaman umum desa
kotaanyar. Selanjutnya, diterangkan bahwa daftar nama berikut merupakan ahli waris yang sah dari
almarhum Mahmud Hidayat dan kami bertanggung jawab atas pernyataan ini.

No Nama Tempat Tanggal NIK Hubungan

Lahir
1 Misnawati Probolinggo, 14-09-1983 3513115409830001 Istri
2 Shelvia Nur Aisyatul Hidayah Probolinggo, 06-03-2002 3513114603020001 Anak
3 Moh. Faris Hidayatullah Probolinggo, 28-12-2008 3513112812080001 Anak

Demikian surat ini kami buat dan di berikan kepada yang bersangkutan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Saksi-saksi:
1. MUHLISIN ( )
2. SARIYA ( )
Sambirampak Lor,25 desember 2022
Reg No: Mengetahui
Mengetahui Kepala Desa Sambirampak Lor
Camat Kotaanyar

HARI PRIBADI,S. ST, M.Si FIFIN M,AZIZAH, S.ST, M.Kes

Pembina Tingkat I
NIP.19810403 199912 100