KEPALA DESA KABUPATEN PURBALINGGA

KECAMATAN KUTASARI
DESA CANDI MAYA

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor: -

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Candi Maya, Kecamatan Kutasari,
Kabupaten Purbalingga menerangkan bahwa :
Nama : SAMINI
NIK : 32010118762853018
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tgl. Lahir : Purbalingga, 14 Januari 1956
Agama : Islam
Telah meninggal dunia :
Hari : Rabu
Tanggal : 27 Desember 2023
Bertempat di : Rumah
Penyebab kematian : Sakit
Surat kematian ini berdasarkan keterangan pelapor:
Nama : SARWIN
NIK : 3201011111710002
Tempat, Tgl. Lahir : Purbalingga, 11 November 1971
Pekerjaan : Buruh

Hubungan pelapor dengan yang meninggal : Anak

Candi Maya, 29 Desember 2023

Kepala Desa Candi Maya

Basoeki Kadang Dewa,

 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN KUTASARI
DESA KEMIRI

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kemiri, Kecamatan Jepon,
Kabupaten Blora menerangkan bahwa :
Nama : SUTINI
NIK : 3316086104590001
Tempat, Tgl. Lahir : Blora, 21 April 1959
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Kemiri RT 03 RW 02 Jepon Blora

Adalah benar-benar ahli waris almarhum

Nama : SUWADJI HADI SISWANTO
NIK : 3316081401520002
Tempat, Tgl. Lahir : Blora, 14 Januari 1952
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Desa Kemiri RT 03 RW 02 Jepon Blora

Hubungan keluarga ybs. dengan almarhun : Istri.

Demikian surat keterangan ahli waris ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kemiri, 29 Juni 2017

Kepala Desa Kemiri

SUTRISNO, SH