PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN SEMPU
DESA JAMBEWANGI
Jl. PB.Sudirman No. 37 Telp.  (0333) 846512.
E-mail : ds.jambewangi@gmail.com

SURAT KEMATIAN
No : 474.3/ /429.519.02/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M.KHODIR
Jabatan : Sekretaris Desa Jambewangi
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
NIK :-
Nama : KASIYO
Anak ke : 4 (Empat)
Tempat Tgl Lahir : Banyuwangi, 09 Januari 1945
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
- Nama Ayah : SUGIYO
- Nama Ibu : PAIRAH
Alamat Domisili : Dsn Krajan Rt.04/01 Desa Jambewangi, Kecamatan
Sempu, Kabupaten Banyuwangi.
Telah meninggal dunia pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 02 Agustus 2023
Pukul : 20.30 Wib
Tempat Kematian : Desa Jambewangi - Banyuwangi
Sebab Kematian : Sakit

Nama pelapor : NIHAYAH

NIK :-
SHDK : Anak
Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk dipergunakan sebagaimana
persyaratan pemberhentian kepesertaan BPJS Kesehatan.
Dikeluarkan di : Jambewangi
Tanggal : 21 September 2023.
An. Kepala Desa Jambewangi
Sekdes

M.KHODIR