Anda di halaman 1dari 1

KECAMATAN BESUKI

DESA BESUKI
Alamat : Jl Raya PB Sudirman No 06 Telp (0338) 892644
BESUKI 68356

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor: 474/ /431.520.9.4/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala desa Besuki, Kecamatan Besuki, Kabupaten
Situbondo, sesuai dengan keterangan pemohon menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : Hari Ubiono
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat Tgl Lahir/Umur : Pasuruan, 27 September 1972 / 51 Tahun
Alamat : Jl Mawar Kotim RT 001 RW 003 Besuki
Telah meninggal dunia pada :
Hari : Senin
Tanggal : 26 Juni 2023
Jam : 07.00 WIB
Tempat : Dirumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, kepada yang berkepentingan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Anda mungkin juga menyukai