PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN BEJI
KEPALA DESA BEJI
Jl. Raya Luwung No. 23 Desa Beji Kecamatan Beji Kabupaten Pasuruan
Kode Pos : 67154

SURAT PENGANTAR KEHILANGAN

Nomor : 470 / / 424.302.2.12 / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini selaku Kepala Desa Beji, Kecamatan Beji Kabupaten
Pasuruan, menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut di bawah ini :

Nama : MUSRIPA
Tempat dan Tanggal Lahir : Pasuruan, 30 – 11 - 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Cerai Hidup
NIK : 3514137011910003
Alamat : Dusun Bengok Utara RT. 004 RW. 008
Desa Beji Kecamatan Beji Kabupaten Pasuruan.
Keterangan :
Orang tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa Beji Kecamatan Beji
Kabupaten Pasuruan dan saat ini orang tersebut benar-benar kehilangan Kartu Tanda
Penduduk (e-KTP).

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Beji, 16 Februari 2023

Kepala Desa Beji

SYARIFUDDIN