PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN

KECAMATAN NEGERI KATON

DESA PURWOREJO
Alamat : Jalan Kapten Soeratno Nomor 005 Purworejo- Negeri Katon-Pesawaran Kode Pos 35371

SURAT KETERANGAN
Nomor : 471/48/VII.02.2003/I/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Purworejo Kecamatan Negeri Katon
Kabupaten Pesawaran menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ANDIKA EKO SATRIO

Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/tgl lahir : Purworejo, 26-01-2000
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Jl. Koptu Alam Basya RT 002 RW 001 Desa Purworejo
Kec. Negeri Katon Kab. Pesawaran

Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut diatas adalah benar warga Desa
Purworejo dan benar bahwa belum pernah menikah.

Surat Keterangan ini di buat untuk persyaratan mendaftar TNI AD.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai mana mestinya.

Purworejo, 31-01-2020

Kepala Desa Purworejo

ZAINAL ABIDIN, S.Pt

 PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN
KECAMATAN NEGERI KATON
DESA PURWOREJO
Alamat : Jalan Kapten Soeratno Nomor 005 Purworejo- Negeri Katon-Pesawaran Kode Pos 35371

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor : 471/ /VII.02.2003/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Purworejo Kecamatan Negeri Katon
Kabupaten Pesawaran menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : WAWAN SATRIA

Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/tgl lahir : Purworejo, 27-02-1999
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Jl. Pandean RT 008 RW 003 Desa Purworejo
Kec. Negeri Katon Kab. Pesawaran

Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut diatas adalah benar warga Desa
Purworejo dan benar bahwa belum pernah menikah.

Surat Keterangan ini di buat untuk persyaratan mendaftar TNI AD.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai mana mestinya.

Purworejo, 06-02-2020

Kepala Desa Purworejo

ZAINAL ABIDIN, S.Pt