SURAT PERNYATAAN STATUS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : FARKHAN IHSANI

Bin : SLAMET WIDODO
Tempat tanggal lahir : Gading Rejo, 28-06-1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Letnan Saidi RT 011 RW 004 Desa Purworejo Kec. Negeri Katon
Kab. Pesawaran

Dengan ini menyatakan bahwa Saya benar masih Jejaka (belum pernah kawin).

Demikian surat pernyataan ini Saya buat untuk persyaratan administrasi

pernikahan/menikah dengan sebenarnya, serta dengan penuh rasa tanggung jawab dan
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Purworejo, 16-11-2020

Saksi-saksi Yang menyatakan,

1. Faisal Riadi (Kadus IV) : ..................

2. Eko Sumarno (RT 11) : ..................

TRI WIYANI

Mengetahui
Kepala Desa Purworejo

ZAINAL ABIDIN, S.Pt

 SURAT PERNYATAAN STATUS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : TRI WIYANI

Bin : WIDODO
Tempat tanggal lahir : Purworejo, 13-11-1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : RT 009 RW 003 Desa Purworejo Kec. Negeri Katon Kab. Pesawaran

Dengan ini menyatakan bahwa Saya benar Janda (cerai hidup).

Demikian surat pernyataan ini Saya buat untuk persyaratan administrasi

pernikahan/menikah dengan sebenarnya, serta dengan penuh rasa tanggung jawab dan
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Purworejo, 25-11-2020

Saksi-saksi Yang menyatakan,

1. Sugianto (Kadus III) : ..................

2. Sukito (RT 09) : ..................

TRI WIYANI

Mengetahui
Kepala Desa Purworejo

ZAINAL ABIDIN, S.Pt

 SURAT PERNYATAAN STATUS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : IWAN ROMADONI

Bin : SUPARJO (ALM)
Tempat tanggal lahir : Purworejo, 12-07-1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Cipto Sumarto RT/RW 004/002 Desa Purworejo Kec. Negeri Katon
Kab. Pesawaran

Dengan ini menyatakan bahwa Saya benar Jejaka (Belum Pernah Menikah).

Demikian surat pernyataan ini Saya buat untuk persyaratan administrasi

pernikahan/menikah dengan sebenarnya, serta dengan penuh rasa tanggung jawab dan
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Purworejo, 05-04-2021

Saksi-saksi Yang menyatakan,

1. Parsono (Kadus II) : ..................

2. Slamet (RT 02) : ..................

IWAN ROMADONI

Mengetahui
Kepala Desa Purworejo

ZAINAL ABIDIN, S.Pt