PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG

KECAMATAN KUTA SELATAN

PERBEKEL UNGASAN
JalanPuraBatuPagehDesaUngasan,Email : info@ungasan.badungkab.go.id Telp/FAX : 0361 703001

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NOMOR : 474.1/1133/PERBEKEL
Yang bertanda tangan dibawah ini Perbekel Ungasan, Desa Ungasan, Kecamatan Kuta Selatan, Kabupaten
Badung, Merujuk Surat Pengantar Keterangan Kelahiran dari Kelian Dinas Br. Langui No. 022/BDL/V2023,
Tertanggal 26/05/2023 dengan ini memberikan Surat Keterangan Kelahiran Kepada :

1. Nama : Ni Made Suriadi

Tempat / Tanggal Lahir : Singaraja, 27/05/1976
No NIK/KK : 5103056705760006
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Alamat : Br. Dinas Langui, Desa Ungasan,
Kec. Kuta Selatan, Kabupaten Badung

2. Nama Ayah : Wayan Suparta

Tempat / Tanggal Lahir : Bontihing, 31/12/1952
No NIK/KK :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Agama : Hindu
Alamat : Br. Dinas Kanginan, Desa Bontihing
Kec. Kubutambahan, Kab. Buleleng

3. Nama Ibu : Ni Luh Narbi

Tempat / Tanggal Lahir : Bontihing, 31/12/1955
No NIK/KK : 5108087112550321
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Hindu
Alamat : Br. Dinas Kanginan, Desa Bontihing
Kec. Kubutambahan, Kab. Buleleng

Saksi-Saksi:

1. Nama : Ketut Subandria

Nik : 5108070511660004 (_____________________)
Umur : 57 Tahun
Alamat : Br. Dinas Tabang, Desa Bebetin
Kec. Sawan Kabupaten Buleleng

2. Nama : Ni Luh Narbi

Nik : 5108087112550321 (_____________________)
Umur : 68 Tahun
Alamat : Br. Dinas Kanginan, Desa Bontihing
Kec. Kubutambahan, Kab. Buleleng

Ungasan, 26/05/2023
Perbekel Ungasan,
 PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG
KECAMATAN KUTA SELATAN
PERBEKEL UNGASAN
JalanPuraBatuPagehDesaUngasan,Email : info@ungasan.badungkab.go.id Telp/FAX : 0361 703001

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NOMOR : 474.1/1133/PERBEKEL
Yang bertanda tangan dibawah ini Perbekel Ungasan, Desa Ungasan, Kecamatan Kuta Selatan, Kabupaten
Badung, Merujuk Surat Pengantar Keterangan Kelahiran dari Kelian Dinas Br. Langui No. 022/BDL/V2023,
Tertanggal 26/05/2023 dengan ini memberikan Surat Keterangan Kelahiran Kepada :

4. Nama : I Cening Mudarta

Tempat / Tanggal Lahir : Singaraja, 20/10/1970
No NIK/KK : 5103052010700008
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Alamat : Br. Dinas Langui, Desa Ungasan,
Kec. Kuta Selatan, Kabupaten Badung

5. Nama Ayah : I Nengah Karya

Tempat / Tanggal Lahir : Singaraja, 31/12/1947
No NIK/KK : 5108073112470068
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Agama : Hindu
Alamat : Br. Dinas Tabang, Desa Bebetin
Kec. Sawan Kabupaten Buleleng

6. Nama Ibu : Cening Suadi

Tempat / Tanggal Lahir : Singaraja, 31/12/1950
No NIK/KK : 5108077112500150
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Hindu
Alamat : Br. Dinas Kanginan, Desa Bontihing
Kec. Kubutambahan, Kab. Buleleng

Saksi-Saksi:

3. Nama : Ketut Subandria

Nik : 5108070511660004 (_____________________)
Umur : 57 Tahun
Alamat : Br. Dinas Tabang, Desa Bebetin
Kec. Sawan Kabupaten Buleleng

4. Nama : Ni Luh Narbi

Nik : 5108087112550321 (_____________________)
Umur : 68 Tahun
Alamat : Br. Dinas Kanginan, Desa Bontihing
Kec. Kubutambahan, Kab. Buleleng

Ungasan, 26/05/2023
Perbekel Ungasan,