PEMERINTAH DESA UNGASAN

KECAMATAN KUTA SELATAN

KABUPATEN BADUNG
Jalan Pura Batu Pageh Desa Ungasan
Email : info.ungasan@gmail.com Telp/FAX : 0361 4467350

F.4-01
FORMULIR PENDATAAN PENDUDUK NONPERMANEN

I. Identitas Lokasi
a. Nama Provinsi : BALI
b. Nama Kabupaten : BADUNG Fas Foto 3x4
c. Nama Kecamatan/Desa : KUTA SELATAN - DESA UNGASAN

II. Identitas Penduduk

a. NIK :
b. Nama Lengkap :
c. Tempat dan Tanggal Lahir : /
d. Alamat Daerah Asal : Desa : Kabupaten :
Kecamatan : Provinsi :
e. Jenis Kelamin : 1. Laki- laki 2. Perempuan
f. Pendidikan :
g. Pekerjaan :
h. Tanggal Kedatangan di Daerah Tujuan : /
i. Alasan Domisili Sementara :
k. Alamat Domisili Sebelumnya : Jalan
Desa : Kabupaten :
: Kecamatan : Provinsi :
k. Alamat Tempat Domisili Sementara : Jalan
: Banjar
: Kepemilikan 1 . Milik Sendiri 2 . Sewa / Kontrak
l. Jangka Waktu Berdomisili : 3 Bulan 6 Bulan
m. Jumlah Anggota Yang Dibawa : Orang
No NIK Nama
1
2
3
4
5
n. Nomor Telepon :

* coret yang tidak perlu

Ungasan, ………………………………….....
Penduduk Non Permanen Petugas / Kelian Banjar Dinas……………….

………………………………………. ………………………………………………………………………………………

Kelengkapan Administrasi
1 Mengisi Formulir 2 rangkap ( Dengan tinta hitam dan huruf Kapital )
2 Map Merah
3 Fas Foto 3x4 berlatar merah/biru 3 Lembar
4 Foto Copy KTP 3 Lembar
5 Foto Copy Kartu Keluarga 3 Lembar