PEMERINTAH DESA BILUNGALA

KECAMATAN BONEPANTAI
KABUPATEN BONE BOLANGO

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NO : 472.12/ DS.05 /16/VI-2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Bilungala Kec. Bonepantai Kab.
Bone Bolango, Menerangkan bahwa:

Nama Lengkap : IDARNA KIAYI

Umur : 66 Tahun
Anak Ke : 3 (Tiga)
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa Bilungala Kec.
Bonepantai Kab. Bone Bolango

Telah meninggal dunia Pada :

Hari : Selasa

Pukul : 11.30 Wita

Tanggal : 01-06-2021

Di : Rumah

Penyebab Kematian : Sakit

Surat Keterangan ini di buat berdasarkan Keterangan Pelapor :

Nama Lengkap : RAHMIATY M. MUHAMAD

Tempat/Tgl. Lahir : Bonepantai, 25-05-1985

Nik : 7503046505850002

Pekerjaan : ASN

No. Hp : 082296711011

Email : desabilungala@gmail.com

Alamat : Desa Bilungala Kec. Bonepantai Kab. Bone Bolango

Hub. Dengan yang Meninggal : Anak

Bilungala , 28 Juni 2021
Kepala Desa Bilungala

ABD. AZIS BUMULO

 PEMERINTAH DESA BILUNGALA
KECAMATAN BONEPANTAI
KABUPATEN BONE BOLANGO

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NO : 472.12/ DS.05 /11/VII-2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Bilungala Kec. Bonepantai Kab.
Bone Bolango Menerangkan bahwa:

Nama Lengkap : AHMAD MOODUTO

Umur : 74 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Alamat : Desa Bilungala Kec. Bonepantai Kab. Bone Bolango

Telah meninggal dunia Pada :

Hari : Rabu,

Tanggal : 27-12-2017

Di : Rumah

Penyebab Kematian : Sakit

Surat Keterangan ini di buat berdasarkan Keterangan Pelapor :

Nama Lengkap : ROSMIATI PANTI

Tempat/Tgl. Lahir : Bilungala,14/04/1972

Nik : 7503045204720003

Umur : 48 Tahun

Pekerjaan : URT

Alamat : Desa Bilungala Kec.Bone Pantai Kab. Bone Bolango

Hub. Dengan yang Meninggal : Istri

Bilungala, 06 Juli 2020

Kepala Desa Bilungala

ABD. AZIS BUMULO