PEMERINTAH DESA BILUNGALA

KECAMATAN BONEPANTAI
KABUPATEN BONE BOLANGO
SURAT KUASA AHLI WARIS
Nomor : 140/DS.05/131/VI-2021

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, kami para ahli waris dari Almarhum _ :

1. Nama lengkap : RAHMAT SALEH MUHAMAD

Nomor KTP : 7503042904810001

Tempat, tanggal lahir : Bilungala, 29-04-1981

Pekerjaan : Transportasi

Hubungan dengan Almarhum : Anak kandung

Alamat lengkap : Dusun 4 Taruna Desa Bilungala
Kec. Bonepantai Kabupaten Bone Bolango

2. Nama lengkap : ASYSYAHID M. MUHAMAD

Nomor KTP : 7503042409930003

Tempat, tanggal lahir : Bonepantai, 24-09-1993

Pekerjaan : Mahasiswa

Hubungan dengan Almarhum : anak kandung,

Alamat lengkap : Dusun 4 Taruna Desa Bilungala
Kec. Bonepantai Kabupaten Bone Bolango
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa
Dengan ini memberikan KUASA kepada :
Nama lengkap : RAHMIATY M. MUHAMAD
Nomor KTP : 7503046505850002
Tempat, tanggal lahir : Bonepantai, 25-05-1985
Hubungan dengan pemberi kuasa : saudara kandung

Pekerjaan : PNS

Alamat lengkap : Dusun 4 Taruna Desa Bilungala

Yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Kami sebagai pemberi kuasa menyatakan memberikan kuasa atau wewenang kepada
penerima kuasa untuk mengurus Penarikan Sisa Saldo peninggalan Almarhum di Bank
BPTPN, yang meninggal pada tanggal 01 Juni 2021.
Kami juga memberikan kuasa kepada penerima kuasa untuk menandatangani, menerima
uang pembayaran, membuat tanda bukti pembayaran (kuitansi), serta melakukan tindakan
lain yang dianggap perlu.

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Bilungala

Pada tanggal : 29 Juni 2021

Pemberi kuasa : 1.

a. RAHMAT SALEH MUHAMAD ( )

b. ASYSYAHID M. MUHAMAD ( )

Penerima kuasa : 2. RAMIATY M. MUHAMAD ( )

Saksi :

1. AGUSALIM MOODUTO, SE (Kaspem) ( )

2. SISWANTO KIAYI (Kadus) ( )

Kepala Desa Bilungala Camat Bonepanta

ABD. AZIS BUMULO IBRAHIM JUNUS

Nip. 196309151984101009