PERMOHONAN UNTUK ………………………….

MENDAPATKAN PERSETUJUAN KEPADA YTH

IZIN PEROLEHAN KUTIPAN AKTA CQ.KEPALA BADAN

KEPENDUDUKAN CAPIL DAN KB

DI
SUWAWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.N a m a : HENGKI USMAN

2.U m u r : 28 Tahun

3.Pekerjaan : Karyawan swasta

4.Alamat : Desa Bilungala Kec. Bonepantai Kab. Bone Bolango

Dalam hal ini bertindak untuk sendiri/ pihak lain ) dengan ini memohon untuk Mendapatkan
persetujuan/izin guna memperoleh Akta Kelahiran atas Nama

HENGKI USMAN

Lahir di BILUNGALA Kecamatan Bonepantai

Kabupten Bone Bolango Provinsi Gorontalo

Pada tanggal 18 Agustus 1993

Adalah anak LAKI-LAKI Ke 4 dari Pasangan Suami/Isti BAHRUDIN LAUSONG & MARTIN

KIAYI

Tinggal Di Desa Bilungala Kecamatan Bonepantai

Kabupaten Bone Bolango Provinsi Gorontalo

Sebagai bahan penelitian dilampirkan berkas masing- masing :

1. Surat pengantar dari Kepala Desa yang diketahui oleh Camat setempat.
2. Surat Keterangan Dokter/Bidan/Rumah bersalin/Rumah Sakit/dan atau Surat Keterangan
Lahir ( Tripikat ) yang diterbitkan oleh Kepala Desa/Lurah yang bersangkutan.
3. Foto Copy Kartu penduduk da kartu Keluarga Orang tua yang bersangkutan.
4. Foto Copy Surat Nikah/Akta Perwakilan orang tua yang bersangkutan dan atau Surat
Keterangan Kepala Desa dengan 2 orang saksi tentang perwakilan orang tua yang
bersangkutan , yang perkawinanya tahun 1982
5. Surat pernyataan dari yang bersangkutan atau Orang tua/ Pemohon bahwa benar-benar
Belum pernah didaftarkan / mendapatkan Kutipan Akta Kelahiran dari Instansi yang
Berwewenang ditempat kelahiran.

PEM OHON

HENGKI USMAN
Nomor : 472.21/DS.05/24/II-2021 KEPADA YTH,
Sifat :- KEPALA BADAN KEPENDUDUKAN
Lampiran : 1 Berkas CAPIL DAN KAB.BONEBOLANGO
Pokok : Permohonan Berolehan Akta Kelahiran DI –
SUWAWA

Dengan hormat :
Bersama ini diperhadapkan kepada Bapak :

Nama : HENGKI USMAN

Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri / pihak lain untuk menggunakan Akta Kelahiran anak
tersebut dibawah ini :
Nama : HENGKI USMAN
Tempat,Tgl Lahir : Bilungala, 18/08/1993
Jenia Kelamin : Laki-Laki
Anak : Ke –4(Empat)
Nama Ayah : Bahrudin Lausong
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Bilungala Kec.Bonepantai Kab.Bone Bolango
Nama Ibu : Martin Kiayi
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Bilungala Kec.Bonepantai Kab.Bone Bolango

Demikian kiranya beroleh pelayanan Akta Kelahiran

Mengetahui, A.N Kepala Desa Bilungala

Camat Bonepantai Sekdes

…………………. ISMAIL, S.HI

 S U R A T P ER N Y A T A A N

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama ; HENGKI USMAN

Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Bilungala Kec.Bonepantai Kab. Bone Bolango

Dengan ini menyatakan dengan benar bahwa kelahiran anak tersebut dibawah ini :

Nama : HENGKI USMAN

Tempat /Tanggal lahir : Bilungala, 18/08/1993
Anak Ke : Ke –4 (Empat)
Nama Ayah : Bahrudin Lausong
Nama Ibu : Martin Kiayi
Benar-benar belum didaftarkan / mendapatkan Kutipan Akta Kelahiran dari Instansi yang
Berwenang ditempat kelahiran.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat benar dan berani mengangkat SUMPAH.

PEMOHON

HENGKI USMAN
PERMOHONAN UNTUK ………………………….
MENDAPATKAN PERSETUJUAN KEPADA YTH
IZIN PEROLEHAN KUTIPAN AKTA CQ.KEPALA BADAN

KEPENDUDUKAN CAPIL DAN KB

DI
SUWAWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.N a m a : MERTIATY MOODUTO

2.U m u r : 36 Tahun

3.Pekerjaan : URT

4.Alamat : Desa Bilungala Kec. Bonepantai Kab. Bone Bolango

Dalam hal ini bertindak untuk sendiri/ pihak lain ) dengan ini memohon untuk Mendapatkan
persetujuan/izin guna memperoleh Akta Kelahiran atas Nama

SATRIO LAHAMA

Lahir di Bilungala Kecamatan Bonepantai

Kabupaten Bone Bolango Provinsi Gorontalo

Pada tanggal 16 November Tahun 2008

Adalah anak dari Suami/Istri Yahya Lahama dan Mertiaty Mooduto

Tinggal Di Desa Bilungala Kecamatan Bonepantai

Kabupaten Bone Bolango Provinsi Gorontalo

Sebagai bahan penelitian dilampirkan berkas masing- masing :

1. Surat pengantar dari Kepala Desa yang diketahui oleh Camat setempat.
2. Surat Keterangan Dokter/Bidan/Rumah bersalin/Rumah Sakit/dan atau Surat Keterangan
Lahir ( Tripikat ) yang diterbitkan oleh Kepala Desa/Lurah yang bersangkutan.
3. Foto Copy Kartu penduduk da kartu Keluarga Orang tua yang bersangkutan.
4. Foto Copy Surat Nikah/Akta Perwakilan orang tua yang bersangkutan dan atau Surat
Keterangan Kepala Desa dengan 2 orang saksi tentang perwakilan orang tua yang
bersangkutan , yang perkawinanya tahun 1982.
5. Surat pernyataan dari yang bersangkutan atau Orang tua/ Pemohon bahwa benar-benar
Belum pernah didaftarkan / mendapatkan Kutipan Akta Kelahiran dari Instansi yang
Berwewenang ditempat kelahiran.

PEMOHON

MERTIATY MOODUTO
Nomor : 472.1.11/DS. 05/ 498/X- 2016 KEPADA YTH,
Sifat : KEPALA BADAN KEPENDUDUKAN
Lampiran : 1 Berkas CAPIL DAN KAB.BONEBOLANGO
Pokok : Permohonan Berolehan Akta Kelahiran DI –
SUWAWA

Dengan hormat :
Bersama ini diperhadapkan kepada Bapak :

Nama : MERTIATY MOODUTO

Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : URT
Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri / pihak lain untuk menggunakan Akta Kelahiran anak
tersebut dibawah ini :
Nama : SATRIO LAHAMA
Tempat,Tgl Lahir : Bilungala, 16 Mei 2008
Anak : Ke – 2 (Pertama)
Nama Ayah : Yahya Lahama
Pekerjaan : Wiraswasta
Nama Ibu : Mertiaty Mooduto
Pekerjaan : URT
Alamat : Desa Bilungala Kec.Bonepantai Kab.Bone Bolango
Demikian kiranya beroleh pelayanan Akta Kelahiran

MENGETAHUI KEPALA DESA BILUNGALA

CAMAT BONEPANTAI

SYAIFULLAH NASIBU
(……………………………)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MERTIATY MOODUTO

Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : URT
Alamat : Desa Bilungala Kec.Bonepantai

Dengan ini menyatakan dengan benar bahwa kelahiran anak tersebut dibawah ini :

Nama : SATRIO LAHAMA

Tempat /Tanggal lahir : Bilungala, 16 Mei 2008
Anak Ke : Ke – 2 (Kedua)
Nama Ayah : Yahya Lahama
Benar-benar belum didaftarkan / mendapatkan Kutipan Akta Kelahiran dari Instansi yang
Berwenang ditempat kelahiran.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat benar dan berani mengangkat SUMPAH

PEMOHON

MERTIATY MOODUTO
PERMOHONAN UNTUK ………………………….
MENDAPATKAN PERSETUJUAN KEPADA YTH
IZIN PEROLEHAN KUTIPAN AKTA CQ.KEPALA BADAN

KEPENDUDUKAN CAPIL DAN KB

DI

KABILA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.N a m a : ABDUL HASIM

2.U m u r / Tgl Lahir : 46 Tahun

3.Pekerjaan : Tani

4.Alamat : Desa Bilungala, Kec. Bonepantai

Dalam hal ini bertindak untuk sendiri sendiri/ pihak lain ) dengan ini memohon untuk mendapatkan
persetujuan/izin guna memperoleh Akta Kelahiran atas Nama :

Lahir Di Bilungala Kecamatan Bonepantai

Kabupaten Bone Bolango Propinsi Gorontalo

Pada tanggal 31 Mei Tahun 1982

Adalah anak dari Suami/Istri Araki abas dan Hadirah Asim

Tinggal Di Desa Bilungala Kecamatan Bonepantai

Kabupaten Bone Bolango Propinsi Gorontalo

Sebagai bahan penelitian dilampirkan berkas masing- masing :

1. Surat pengantar dari Kepala Desa yang diketahui oleh Camat setempat.
2. Surat Keterangan Dokter/Bidan/Rumah bersalin/Rumah Sakit/dan atau Surat Keterangan
Lahir ( Tripikat ) yang diterbitkan oleh Kepala Desa/Lurah yang bersangkutan.
3. Foto Copy Kartu penduduk da kartu Keluarga Orang tua yang bersangkutan.
4. Foto Copy Surat Nikah/Akta Perwakilan orang tua yang bersangkutan dan atau Surat
Keterangan Kepala Desa dengan 2 orang saksi tentang perwakilan orang tua yang
bersangkutan , yang perkawinanya tahun 1971
5. Surat pernyataan dari yang bersangkutan atau Orang tua/ Pemohon bahwa benar-benar
Belum pernah didaftarkan/mendapatkan Kutipan Akta Kelahiran dari Instansi yang
Berwewenang ditempat kelahiran

PEMOHON

(Syafrudin A.M. Bolilio)

Nomor :472.1.11/DS. 05/ /II -2012 KEPADA YTH,
Sifat : KEPALA BADAN KEPENDUDUKAN
Lampiran : 1 Berkas CAPIL DAN KAB.BONEBOLANGO
Pokok :Permohonan Berolehan Akta Kelahiran DI –
KABILA

Dengan hormat :
Bersama ini diperhadapkan kepada Bapak :

Nama :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri / pihak lain untuk menggunakan Akta Kelahiran anak
tersebut dibawah ini :
Nama :
Tempat,Tanggal Lahir :
Anak ke :
Nama ayah :
Pekerjaan :
Nama ibu :
Pekerjaan :
Alamat : Desa Bilungala
Demikian kiranya beroleh pelayanan Akta Kelahiran

MENGETAHUI A/n.KEPALA DESA BILUNGALA

CAMAT BONEPANTAI SEKDES

(……………………………) ( NURMIN DAI )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat : Desa Bilungala Kec.Bonepantai

Dengan ini menyatakan dengan benar bahwa kelahiran anak tersebut dibawah ini :

Nama :
Tempat /Tanggal lahir :
Anak ke :
Nama Ayah :

Benar - benar belum didaftarkan / mendapatkan Kutipan Akta Kelahiran dari Instansi yang
Berwenang ditempat kelahiran.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat benar dan berani mengangkat SUMPAH.

PEMOHON

( )
PERMOHONAN UNTUK
………………………….
MENDAPATKAN PERSETUJUAN KEPADA YTH
IZIN PEROLEHAN KUTIPAN AKTA CQ.KEPALA BADAN

KEPENDUDUKAN CAPIL DAN KB

DI

KABILA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.N a m a : Marsiton KIayi

2.U m u r / Tgl Lahir : 24 Tahun / 03-03-1988

3.Pekerjaan : Sopir.

4.Alamat : Desa Bilungala, Kec. Bonepantai

Dalam hal ini bertindak untuk sendiri sendiri/ pihak lain ) dengan ini memohon untuk

Mendapatkan persetujuan/izin guna memperoleh Akta Kelahiran atas Nama :

MOH. FAJRIL PUTRA KIAYI

Lahir Di Gorontalo Kecamatan Bonepantai

Kabupaten Bone Bolango Propinsi Gorontalo

Pada tanggal 29 November Tahun 2011

Adalah anak dari Suami/Istri Marsiton Kiayi dan Intan Mokodompit.

Tinggal Di Desa Bilungala Kecamatan Bonepantai

Kabupaten Bone Bolango Propinsi Gorontalo

Sebagai bahan penelitian dilampirkan berkas masing- masing :

1. Surat pengantar dari Kepala Desa yang diketahui oleh Camat setempat.
2. Surat Keterangan Dokter/Bidan/Rumah bersalin/Rumah Sakit/dan atau Surat Keterangan
Lahir ( Tripikat ) yang diterbitkan oleh Kepala Desa/Lurah yang bersangkutan.
3. Foto Copy Kartu penduduk da kartu Keluarga Orang tua yang bersangkutan.
4. Foto Copy Surat Nikah/Akta Perwakilan orang tua yang bersangkutan dan atau Surat
Keterangan Kepala Desa dengan 2 orang saksi tentang perwakilan orang tua yang
bersangkutan , yang perkawinanya tahun 1971
5. Surat pernyataan dari yang bersangkutan atau Orang tua/ Pemohon bahwa benar-benar Belum
pernah didaftarkan/mendapatkan Kutipan Akta Kelahiran dari Instansi yang Berwewenang
ditempat kelahiran

PEMOHON

( MARSITON KIAYI )
Nomor : 472.1.11/DS. 05/ 95 / VII - 2011 KEPADA YTH,
Sifat : KEPALA BADAN KEPENDUDUKAN
Lampiran : 1 Berkas CAPIL DAN KAB.BONEBOLANGO
Pokok : Permohonan Berolehan Akta Kelahiran DI –
KABILA

Dengan hormat :
Bersama ini diperhadapkan kepada Bapak :

Nama : Marsiton Kiayi

Umur : 24 Tahun
Pekerjaan : Sopir.
Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri / pihak lain untuk menggunakan Akta Kelahiran anak
tersebut dibawah ini :
Nama : Moh. Fajril Putra Kiayi
Tempat,Tanggal Lahir : Gorontalo 29 November 2011
Anak Ke : Ke II ( Dua )
Nama Ayah : Marsiton Kiayi
Pekerjaan : Sopir
Nama Ibu : Intan Mokodompit
Pekerjaan : U.R.T.
Alamat : Desa Bilungala
Demikian kiranya beroleh pelayanan Akta Kelahiran

MENGETAHUI A/N.KEPALA DESA BILUNGALA

CAMAT BONEPANTAI SEKDES

(……………………………) ( NURMIN DAI )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Marsiton Kiayi

Umur : 24 Tahun
Pekerjaan : Sopir.
Alamat : Desa Bilungala Kec.Bonepantai

Dengan ini menyatakan dengan benar bahwa kelahiran anak tersebut dibawah ini :

Nama : Moh. Fajril Putra Kiayi

Tempat /Tanggal lahir : Gorontalo, 29 November 2011
Anak ke : Ke II ( Dua )
Nama Ayah : Marsiton Kiayi

Benar - benar belum didaftarkan / mendapatkan Kutipan Akta Kelahiran dari Instansi yang
Berwenang ditempat kelahiran.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat benar dan berani mengangkat SUMPAH.

PEMOHON

( MARSITON KIAYI )
PERMOHONAN UNTUK ………………………….
MENDAPATKAN PERSETUJUAN KEPADA YTH
IZIN PEROLEHAN KUTIPAN AKTA CQ.KEPALA BADAN

KEPENDUDUKAN CAPIL DAN KB

DI

SUWAWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.N a m a : Ramin Raden

2.U m u r : 47 Tahun

3.Pekerjaan : Wiraswasta

4.Alamat : Desa Tihu Kec. Bonepantai Kab. Bone Bolango

Dalam hal ini bertindak untuk sendiri/ pihak lain ) dengan ini memohon untuk Mendapatkan
persetujuan/izin guna memperoleh Akta Kelahiran atas Nama

RAMIN RADEN

Lahir Di Bilungala Kecamatan Bonepantai

Kabupaten Bone Bolango Provinsi Gorontalo

Pada tanggal 29 Desember Tahun 1967

Adalah anak dari Suami/Istri Ismail Raden (Alm) dan Satima Mooduto.

Tinggal Di Desa Tihu Kecamatan Bonepantai

Kabupaten BoneBolango Provinsi Gorontalo

Sebagai bahan penelitian dilampirkan berkas masing- masing :

1. Surat pengantar dari Kepala Desa yang diketahui oleh Camat setempat.
2. Surat Keterangan Dokter/Bidan/Rumah bersalin/Rumah Sakit/dan atau Surat Keterangan
Lahir ( Tripikat ) yang diterbitkan oleh Kepala Desa/Lurah yang bersangkutan.
3. Foto Copy Kartu penduduk da kartu Keluarga Orang tua yang bersangkutan.
4. Foto Copy Surat Nikah/Akta Perwakilan orang tua yang bersangkutan dan atau Surat
Keterangan Kepala Desa dengan 2 orang saksi tentang perwakilan orang tua yang
bersangkutan , yang perkawinanya tahun 1982.
5. Surat pernyataan dari yang bersangkutan atau Orang tua/ Pemohon bahwa benar-benar
Belum pernah didaftarkan / mendapatkan Kutipan Akta Kelahiran dari Instansi yang
Berwewenang ditempat kelahiran.

PEMOHON

(RAMIN RADEN)
Nomor : 472.1.11/DS. 09/ …./ I- 2015 KEPAD A YTH,
Sifat : KEPALA BADAN KEPENDUDUKAN
Lampiran : 1 Berkas CAPIL DAN KAB.BONEBOLANGO
Pokok : Permohonan Berolehan Akta Kelahiran DI –
SUWAWA

Dengan hormat :
Bersama ini diperhadapkan kepada Bapak :

Nama : Ramin Raden

Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri / pihak lain untuk menggunakan Akta Kelahiran anak
tersebut dibawah ini :
Nama : RAMIN RADEN
Tempat,Tgl Lahir : Bilungala, 29 Desember 1967
Anak : Ke – VI ( Enam)
Nama Ayah : Ismail Radem (Alm)
Pekerjaan :-
Nama Ibu : Satima Mooduto
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Tihu Kec. Bonepantai
Demikian kiranya beroleh pelayanan Akta Kelahiran

MENGETAHUI AN. KEPALA DESATIHU

CAMAT BONEPANTAI Sekdes

(……………………………) YAN ISTILEIDY KIAYI

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ramin Raden

Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Tihu Kec.Bonepantai

Dengan ini menyatakan dengan benar bahwa kelahiran anak tersebut dibawah ini :

Nama : RAMIN RADEN

Tempat /Tanggal lahir : Bilungala, 29 Desember 1967
Anak Ke : Ke - VI ( Enam)
Nama Ayah : Ismail Raden (Alm)
Benar-benar belum didaftarkan / mendapatkan Kutipan Akta Kelahiran dari Instansi yang
Berwenang ditempat kelahiran.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat benar dan berani mengangkat SUMPAH

PEMOHON

RAMIN RADEN