UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
NO : 474.3 / / DS/ VI /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Bojongkembar

Menerangkan bahwa :

Nama : ACEP SYARIEP HIDAYAT

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Umur : 50 TAHUN
Pekerjaan : BURUH TANI/PEKEBUN
Alamat : KP.PASIRGABIG RT. 002 / RW 003
DESA BOJONGKEMBAR KEC CIKEMBAR
Warga Negara : INDONESIA
Telah meninggal
Hari : SABTU
Tanggal : 20 / 05 / 2021
Di : RUMAH

Disebabkan Karena : SAKIT

Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya

Bojongkembar, 29 - 06 - 2022
A/N Kepala Desa Bojongkembar
SEKRETARIS

AHMAD SUBARKAH
 ENCE SUTISNA

UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
NO : 474.3/ 31 / DS/ X /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Bojongkembar

Menerangkan bahwa :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :

Warga Negara :

Telah meninggal
Hari : SENIN
Tanggal : 12 SEPTEMBER 2016
Di : RUMAH

Disebabkan Karena : SAKIT

Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya

Bojongkembar, 11 Oktober 2021

A/N Kepala Desa Bojongkembar
KAUR PELAYANA
 SOLEHUDIN WAHID

UNTUK YANG BERSANGKUTAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN

NO : 474.3/ /DS/ III /2021 NO : 474.3/ /DS/ III /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Bojongkembar Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Bojongkembar
Menerangkan bahwa : Menerangkan bahwa :

Nama : C. RINA RIANTI Nama : EMPURWATI

Jenis Kelamin : PEREMPUAN Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Umur : 50 TAHUN Umur : 58 TAHUN
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA Pekerjaan : GURU
Alamat : KP. PASIRGABIG RT. 002 / RW 003 Alamat : KP. GIRIJAYA RT. 005 / RW 003

Warga Negara : INDONESIA Warga Negara : INDONESIA

Telah meninggal Telah meninggal

Hari : JUM’AT Hari : SENIN
Tanggal : 15 / 07 / 2016 Tanggal : 01 / 03 / 2021
Di : RUMAH Pukul : 00.37 WIB
Di : RSUD R SYAMSUDIN SH
Disebabkan Karena : SAKIT
Disebabkan Karena : SAKIT
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya

Bojongkembar, 30 Maret 2021

Kepala Desa Bojongkembar Di ketahui Bojongkembar, 02 Maret 2021
CAMAT CIKEMBAR Kepala Desa Bojongkembar

H. TAMTAM ALAMSYAH S.IP SOLEHUDIN WAHID

 Pembina tk I
NIP : 1970032019910101001
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
NO : 474.3 / 64 /DS/ VII /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Bojongkembar

Menerangkan bahwa :

Nama : YANAH
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Umur : 46 TAHUN
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : KP. CISEUPAN RT. 004/004
DESA BOJONGKEMBAR
Warga Negara : INDONESIA

Telah meninggal
Hari : KAMIS
Tanggal : 01 / 07 / 2021
Pukul : 06 00 WIB
Di : RUMAH

Disebabkan Karena : SAKIT

Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya

Bojongkembar, 02 – 07 - 2021
Kepala Desa Bojongkembar
SOLEHUDIN WAHID

UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
NO : 474.3 / / DS / VI / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Bojongkembar

Menerangkan bahwa :

Nama : EE SUPARMI
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Umur : 40 TAHUN
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : KP. CIKAREO RT. 08/ RW 005
DESA BOJONGKEMBAR
Warga Negara : INDONESIA

Telah meninggal
Hari : KAMIS
Tanggal : 02 / 03 / 2015
Di : RUMAH

Disebabkan Karena : SAKIT

Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya

Bojongkembar, 30 Juni 2021

Kepala Desa Bojongkembar
SOLEHUDIN WAHID