KANTOR DESA / KELURAHAN : JUBANG

KECAMATAN : BULAKAMBA
KABUPATEN/ KOTA : BREBES
========================================================================

SURAT KETERANGAN WALI NIKAH

Nomor : 472.2/ / V /2021

Yang bertanda tangan dibawa ini kami Kepala Desa Jubang Kecamatan Bulakamba Kabupaten
Brebes Provinsi Jawa Tengah,mereangkan bahwa :

Nama Lengkap dan alias : TALKHA

Binti : CARTO
Tempat tanggal lahir : Brebes.22 september 1999
Warga negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Tempat tinggal : Jubang RT.002/001
Akan melangsungkan pernikahan besok pada Hari Rabu Tanggal 26/05/ 2021 dengan seorang laki-
laki :
Nama Lengkap dan alias : DWI RIYANTO
Bin : JARWADI
Tempat tanggal lahir : Brebes.17 OKTOBER 1997
Warga negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat tinggal : Kemurang Kulon RT.001/005.

Dengan Wali hakim dikarenakan/disebabkan :

I. 1.Kehabisan wali/tidak mempunyai wali sama sekali.
II. 2.Walinya.

1. Tidak/belum memenuhi syarat.

2. Tidak diketahui alamatnya (mafkud)
3. Berada ditempat yang jauh (masafatul qosri)
4. Dipenjara yang tidak dapat ditemui (Hijr)
5. Dia sendiri yang akan menikahinya,sedang yang sederajat
6. Sedang melaksanakan haji/ umroh
7. Enggan/tidak mau menjadi wali (Adhol).

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk menjadikan periksa dan dapat dipergunakan seperlunya.

Jubang.03 Mei 2021

Kepala Desa Jubang

ABDULLOH, SPdI.MM
S