PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN TEGAL BULEUD

KANTOR DESA TEGAL BULEUD

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor : 470/ /Pem/V/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : H. SOFYAN EFFENDY
Jabatan : KEPALA DESA TEGAL BULEUD
dengan ini menerangkan yang sebenarnya bahwa :
Nama : ERIN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat Tgl. Lahir : SUKABUMI, 11-12-1992
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
NIK : 3202455112920002
Status : KAWIN
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Adalah benar – benar warga Desa kami yang berdomisili di Kp. Tegal buleud RT 007 RW 001
DESA TEGAL BULEUD KECAMATAN TEGAL BULEUD
Selanjutnya surat keterangan Domisili ini kami buat :
1. belum memiliki e-KTP (Proses Percetakan)
2. Untuk Identitas diri Sementara
3. Untuk Keperluan yang menyangkut Dengan Administrasi
Surat Keterangan Domisili ini mulai berlaku sejak tanggal 25 Mei S/d 25 Juli 2022.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, mengingat sumpah
jabatan dan kepada yang berkepentingan untuk diketahui sebagaimana mestinya.

Tanda Tangan
Yang Bersangkutan

ERIN