PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN CIDAUN
KANTOR DESA CIBULUH
Jln. Lurah Bintang No. 129 Desa Cibuluh Kec. Cidaun – Cianjur 43275
Email : desacibuluh1920@gmail.com Website : http/cibuluh.desa.id

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM)

Nomor : 440 / 006/ KS / Pem Des / II /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cibuluh Kecamatan Cidaun Kabupaten Cianjur
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SITI MARIAM

Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 02 -11 – 2001
NIK : 3203234211010005
Alamat : Kp. Mekarswargi RT. 07/RW.04 Desa Cibuluh,
Kecamatan Cidaun Kabupaten Cianjur.

Orang tersebut atas nama sebagaimana dimaksud diatas benar-benar tergolong keluarga tidak mampu
(berpenghasilan rendah) karena tidak mempunyai penghasilan tetap;

Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk memenuhi persyaratan pengobatan Puskesmas
Cidaun.

Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya, serta dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cibuluh, 11 Februari 2021

Mengetahui, Kepala Desa Cibuluh
Camat Cidaun

................................... SUPRIATNA
NIP.............................
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN CIDAUN
KANTOR DESA CIBULUH
Jln. Lurah Bintang No. 129 Desa Cibuluh Kec. Cidaun – Cianjur 43275
Email : desacibuluh1920@gmail.com Website : http/cibuluh.desa.id

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM)

Nomor : 440 / 006/ KS / Pem Des / II /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cibuluh Kecamatan Cidaun Kabupaten Cianjur
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SITI MARIAM

Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 02 -11 – 2001
NIK : 3203234211010005
Jenis kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kp. Mekarswargi RT. 07/RW.04 Desa Cibuluh,
Kecamatan Cidaun Kabupaten Cianjur.

Nama tersebut adalah warga Desa kami yang beralamat sebagaiman tersebut diatas dan berdasarkan
sepengetahuan kami bahwa nama tersebut adalah merupakan orang tidak mampu/termasuk kriteria KS.I
alasan Ekonomi.

Sehubungan hal tersebut, maka dengan ini kami minta kepada Dinas terkait untuk dapat membantu
proses perawatan dan pengobatan dan dapat memberikan bantuan membebaskan/meringankan biaya
orang tersebut.

Demikian surat keterangan ini kami berikan dengan sebenarnya,mengingat sumpah jabatan dan kepada
yang berkepentingan kami mohon dapat membantu sebagaimana mestinya.

Cibuluh, 11 Februari 2021

Mengetahui, Kepala Desa Cibuluh
Camat Cidaun

................................... SUPRIATNA
NIP.............................
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada Hari ini Kamis Tanggal Sebelas Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, Kami Yang Bertanda Tangan
dibawah ini :
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1.

2.

3.

4.

Adapun Tiem Verifikasi telah memeriksa/mengecek keadaan sosial ekonominya atas nama:
Nama : SITI MARIAM
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 02 -11 – 2001
NIK : 3203234211010005
Jenis kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kp. Mekarswargi RT. 07/RW.04 Desa Cibuluh,
Kecamatan Cidaun Kabupaten Cianjur.

Atas dasar hasil pengecekan Tiem Verifikasi ke lokasi yang bersangkutan adalah BETUL tergolong
orang yang tidak/kurang mampu.

Atas dasar pengecekan Tim Ferivikasi ke lokasi tempat tinggal yang bersangkutan.
Demikian berita acara ini di buat dengan sebenarnya dan kepada pihak yang berkepentingan agar
mengetahui dan memaklumi keadaannya.

Cibuluh, 11 Februari 2021

Mengetahui,
CAMAT CIDAUN

....................................
NIP.....................................