PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN CIBEBER
KEPALA DESA CIBOKOR
Alamat:Jl. Cipadang-Lampegan Km.02 Ds. Cibokor Kec. Cibeber Kab. Cianjur Kode Pos 43262
www.cibokor-cibeber@kampungpinter.co.id e-mail: cibokordesa0309@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 471.1/38/Pem.III/2024
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ELIAN SYAHUDIN, S.PD
Jabatan : KEPALA DESA
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ARSIL HAQ NUR RAMADLAN
NIK : 3203032903010009
Tempat/Tanggal lahir : Cianjur, 29-03-2001
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Kp. Cibitung Muara RT. 002 RW. 002 Desa Cibokor Kec. Cibeber Kabupaten
Cianjur
Yang bersangkutan adalah benar penduduk Desa Cibokor Kecamatan Cibeber Kabupaten Cianjur yang bertempat
tinggal/berdomisili di alamat tersebut diatas.

Surat Keterangan ini dibuat dalam rangka untuk keperluan:

IDENTITAS DIRI
Berlaku sampai dengan tanggal: 01 Juni 2024
Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cibokor, 01 Maret 2024

Yang Bersangkutan KEPALA DESA CIBOKOR

ARSIL HAQ NUR RAMADLAN ELIAN SYAHUDIN, S.Pd