Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN BOJONGPICUNG
KEPALA DESA CIKONDANG
Alamat : Jln. Terusan Sukarama Bojongpicung Kode Pos 43283

SURAT KETERANGAN PERBEDAAN NAMA


Nomor : 470/215/VII/2015

Kepala Desa Cikondang Kecamatan Bojongpicung Kabupaten Cianjur dengan ini


menerangkan bahwa :
Nama : H. SYUKUR BIN H. ABDUROHMAN
Tempat tgl Lahir/ Umur : Cianjur, 10-03-1962
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
No. NIK : 3203061003620001
Alamat : Kp. Pasir Rais RT 01 RW 04 Desa Cikondang
Kecamatan Bojongpicung Kabupaten Cianjur

Orang tersebut benar Penduduk Desa Kami dan berdomisili di alamat tersebut diatas, dalam hal ini
kami menerangkan bahwa ada perbedaan nama :
- Pada KTP nomor 3203061003620001 tertulis nama H. SYUKUR BIN ABDUROHMAN
sedangkan pada
- Surat nikah tertulis nama SUPIAR
- Menurut data dan keterangan yang kami terima bahwa nama yang benar adalah yang tercantum
dalam KTP yaitu H. SYUKUR BIN ABDUROHMAN
- Orang yang sama dan masih itu juga.
Demikian surat keterangan ini kami buat agar yang berkepentingan mengetahui dan untuk dijadikan
bahan seperlunya.

Cikondang, 24 Juli 2015


Kepala Desa Cikondang

AMUD SARIPUDIN