PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN CIBEBER
KEPALA DESA CIBOKOR
Alamat:Jl. Cipadang-Lampegan Km.02 Ds. Cibokor Kec. Cibeber Kab. Cianjur Kode Pos 43262
www.cibokor-cibeber@kampungpinter.co.id e-mail: cibokordesa0309@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 401/14/KS.III/2024
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ELIAN SYAHUDIN, S.PD
Jabatan : KEPALA DESA
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : NAQIYAH NUR AZIZAH
NIK : 3203036708050002
Tempat/Tanggal lahir : Cianjur, 27-08-2005
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Kp. Cibitung Muara RT. 001 RW. 005 Desa Cibokor Kec. Cibeber Kabupaten
Cianjur
Yang bersangkutan adalah benar penduduk Desa Cibokor Kecamatan Cibeber Kabupaten Cianjur yang bertempat
tinggal/berdomisili di alamat tersebut diatas. Berdasarkan data administrasi kami, bahwa benar yang bersangkutan
tergolong keluarga miskin/tidak mampu.
Surat Keterangan ini dibuat dalam rangka untuk keperluan:
MELENGKAPI PERSYARATAN ADMINISTRASI PERSYARATAN BEASISWA KARTU INDONESIA
PINTAR ( KIP-KULIAH)
Berlaku sampai dengan tanggal: 29 Juni 2024
Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cibokor, 29 Maret 2024

KEPALA DESA CIBOKOR

ELIAN SYAHUDIN, S.Pd