PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

KECAMATAN CIWARINGIN
KANTOR KUWU BUDUR
Jalan Ki Bagus Rangin No. 247
CIWARINGIN
45167

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: 474_Des / 40/ I / 2013

Kuwu Budur Kecamatan Ciwaringin Kabupaten Cirebon menerangkan dengan

sebenarnya bahwa :

Nama : UUM KHUMAERI

Tmpt, tgl lahir/umur : Cirebon, 05 Oktober 1968
Jenis Kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat lengkap : Blok Duku Tenang, Rt 007 ,Rw 001, Desa Budur,
Kecamatan - Ciwaringin Kabupaten Cirebon.

Benar orang tersebut diatas adalah warga Desa kami yang sampai dengan Surat
Keterangan ini dibuat bertempat tinggal / berdomisili diwilayah Desa kami seperti
sebagaimana yang tersebut diatas

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya .

Nomor Register : Budur, 25 Januari 2017

Tanggal : 25 Januari 2017 KUWU BUDUR
Mengetahui
Camat Ciwaringin

______________________ WARUDIN
NIP :