Surat Isolasi Mandiri Di Rumah

PEMERINTAHAN DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jalan KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : Hanif
Tanggal Lahir : Cirebon 15 Desember 1994
Alamat: : Jl.Cangkring II Gang Bima I No. 9 RT 02 / 06 Kel.Kejaksan Kec Kejaksan
Kota Cirebon
Pekerjaan : Kary Swasta
Telah selesai Menjalani Pemantauan dan Masa Isolasi Mandiri mulai tanggal 15 Juni 2021
sampai dengan 27 Juni 2021, dengan sudah tidak menunjukan tanda dan gejala Covid 19.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar benarnya untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cirebon,18 April 2020
Mengetahui
Yang membuat pernyataan
Dr.Toat Makruf
NIP.19670502 200212 1003
DINAS KESEHATAN
Nama : Sofian Nugraha
Tanggal Lahir : Cirebon 12 September 1995
Alamat: : Jl Kalibaru Utara No.119 Rt 4 Rw 01 Kel.Kejaksan Kec.Kejaksan
Kota Cirebon
Cirebon, 29 Juni 2021
Mengetahui
Dr.Laxmi Ambarwati
NIP. 19650507 1990102 001
DINAS KESEHATAN

No.
Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa
No Nama Tanggal Alamat Pekerjaan

. Lahir
1 Samsuri 07 /04/1981 Jl. Ks Tubun Gg Kamsi No.117 Wiraswasta
Rt04/Rw03 Kel.Kejaksan
Kec.Kejaksan.Kota Cirebon
2 Neneng 15 / 2 /1981 Jl. Ks Tubun Gg Kamsi No.117 IRT
Widianingsih
Kec.Kejaksan Kota Cirebon
3 Nanda Syakila 13 /12 / Jl. Ks Tubun Gg Kamsi No.117 Pelajar
Maharani 2005
4 Arby Adam M 03/12/2016 Jl. Ks Tubun Gg Kamsi No.117 -
5 Sultan Al F 19/12/2011 Jl. Ks Tubun Gg Kamsi No.117 Pelajar
Cirebon,28 April 2021

Wijaya,AmKL.SAP
NIP.19 760502 200212 1003
DINAS KESEHATAN
Nama : Mely Amely
Tanggal Lahir : Cirebon . 27 Juni 1977
Alamat: : Jl Ks Tubun Gg Kamsi No.117 Rt 4 Rw 03 Kel.Kejaksan Kec.Kejaksan
Kota Cirebon
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Telah dilakukan Pemantauan dan Isolasi Mandiri di rumah mulai tanggal 25 Juni 2021
sampai dengan 03 Juli 2021, dan saat ini nyatakan telah selesai Isolasi. Olek karena itu, yang
bersangkutan dapat beraktifitas kembali secara normal dengan tetep menerapkan Protokol
Kesehatan.
Cirebon, 03 Juli 2021

Kepala UPT Puskesmas Pamitran
Wijaya,AmKL.SAP
NIP.19760502 200212 1003
DINAS KESEHATAN

No.
No Nama Tanggal Lahir Alamat Pekerjaan

.
1 Agung 10 /10/1979 Jl. Ciremai No.10 Wiraswasta
2 Sri Rohayati 07/07/1979 Jl. Ciremai No.10 IRT
3 Assyifa Fatihah 29 /12 / 2017 Jl. Ciremai No.10 Pelajar
Nuradreena
4 Reva Nurfitriyani 19/09/2012 Jl. Ciremai No.10 IRT

sampai dengan 05 Juli 2021, dan saat ini dinyatakan telah selesai isolasi, oleh karena itu yang
bersangkutan dapat beraktivitas kembali secara normal dengan tetap menerapkan protokol
kesehatan
Cirebon,6 Juli 2021

Wijaya,AmKL.SAP
NIP.19 760502 200212 1003
DINAS KESEHATAN

No.
No. Nama Tanggal Lahir Alamat Pekerjaan

1 Juharnah 09/06/1966 Jl.Kebon Kelapa Tengah Rt IRT
02/Rw 07 Kel.Kejaksan
2 M. Zein 29/09/2002 Jl.Kebon Kelapa Tengah Rt -
02/Rw 07 Kel.Kejaksan
sampai dengan 05 Juli 2021, dan saat ini dinyatakan telah selesai isolasi, oleh karena itu yang
bersangkutan dapat beraktivitas kembali secara normal dengan tetap menerapkan protokol
kesehatan
Cirebon,6 Juli 2021

Wijaya,AmKL.SAP
NIP.19 760502 200212 1003
DINAS KESEHATAN
Nama : Haryono
Tanggal Lahir : Kota Cirebon . 17 Maret 1974

Alamat: : Jl.Kebon Kelapa Tengah Rt 2 Rw 07 Kel.Kejaksan Kec.Kejaksan
Kota Cirebon
Kesehatan.

Dr.Toat Makruf
NIP.19670502 200212 1003

DINAS KESEHATAN
Nama : Sumarno
Tanggal Lahir : Cirebon . 06 Februari 1979

Alamat: : Jl.Bima Gg II No.11B Rt 3 Rw 06 Kel.Kejaksan Kec.Kejaksan
Kota Cirebon
Kesehatan.

Dr.Toat Makruf
NIP.19670502 200212 1003

DINAS KESEHATAN

No.
Nama : Ernawati
Tanggal Lahir : Cirebon . 24 April 1966

Alamat: : Jl.Ks Tubun Gg.Kamsi No.130 Rt 04 Rw 03 Kel.Kejaksan Kec.Kejaksan
Kota Cirebon
Kesehatan.

Dr.Toat Makruf
NIP.19670502 200212 1003

DINAS KESEHATAN

No.
Nama : Ismail Marzuki
Tanggal Lahir : Cirebon . 17 Juni 1992

Alamat: : Jl.Cangkring 1 Rt 04 Rw 05 Kel.Kejaksan Kec.Kejaksan
Kota Cirebon
Kesehatan.

Dr.Toat Makruf
NIP.19670502 200212 1003
DINAS KESEHATAN

No.
Nama : Nika Maulia
Tanggal Lahir : 25 Tahun ( 30/07/1995 )
Alamat: : Kp.Kegiren No.77 Rt 03 Rw 01 Kel.Kejaksan Kec.Kejaksan
Kota Cirebon
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Telah dilakukan Pemantauan dan Isolasi Mandiri di rumah mulai tanggal 07 Juli 2021
sampai dengan 17 Juli 2021, dan saat ini nyatakan telah selesai Isolasi. Oleh karena itu, yang
Kesehatan.

Dr.Toat Makruf
NIP.19670502 200212 1003
DINAS KESEHATAN

No.
Nama : Azril Rafif
Tanggal Lahir : 2.5 Tahun ( 22/01/2019 )
Alamat: : Kp.Kegiren No.77 Rt 03 Rw 01 Kel.Kejaksan Kec.Kejaksan
Kota Cirebon
Pekerjaan :-
Kesehatan.

Dr.Toat Makruf
NIP.19670502 200212 1003
DINAS KESEHATAN

No.
Nama : Hadi Makbul
Alamat: : Jl.Ks Tubun Gg.Mukayas Rt 05 Rw 05 Kel.Kejaksan Kec.Kejaksan
Kota Cirebon
Kesehatan.

Dr.Toat Makruf
NIP.19670502 200212 1003
DINAS KESEHATAN

No.
Nama : Bagus Erlang Hari
Kota Cirebon
Kesehatan.

Dr.Toat Makruf
NIP.19670502 200212 1003
DINAS KESEHATAN

No.
Nama : Henny Nurani
Kota Cirebon
Kesehatan.

Dr.Toat Makruf
NIP.19670502 200212 1003

Surat Isolasi Mandiri Di Rumah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Isolasi Mandiri Di Rumah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAHAN DAERAH KOTA CIREBON

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Tanggal Lahir : Cirebon 15 Desember 1994

Alamat: : Jl.Cangkring II Gang Bima I No. 9 RT 02 / 06 Kel.Kejaksan Kec Kejaksan

Pekerjaan : Kary Swasta

Cirebon,18 April 2020

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Sofian Nugraha

Tanggal Lahir : Cirebon 12 September 1995

Alamat: : Jl Kalibaru Utara No.119 Rt 4 Rw 01 Kel.Kejaksan Kec.Kejaksan

Pekerjaan : Kary Swasta

Cirebon, 29 Juni 2021

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa

No Nama Tanggal Alamat Pekerjaan

Cirebon,28 April 2021

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Mely Amely

Tanggal Lahir : Cirebon . 27 Juni 1977

Alamat: : Jl Ks Tubun Gg Kamsi No.117 Rt 4 Rw 03 Kel.Kejaksan Kec.Kejaksan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Cirebon, 03 Juli 2021

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa

No Nama Tanggal Lahir Alamat Pekerjaan

4 Reva Nurfitriyani 19/09/2012 Jl. Ciremai No.10 IRT

Cirebon,6 Juli 2021

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa

No. Nama Tanggal Lahir Alamat Pekerjaan

Cirebon,6 Juli 2021

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Tanggal Lahir : Kota Cirebon . 17 Maret 1974

Pekerjaan : Kary Swasta

Cirebon, 09 Juli 2021

PEMERINTAHAN DAERAH KOTA CIREBON

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Tanggal Lahir : Cirebon . 06 Februari 1979

Pekerjaan : Kary Swasta

Cirebon, 09 Juli 2021

PEMERINTAHAN DAERAH KOTA CIREBON

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Tanggal Lahir : Cirebon . 24 April 1966

Pekerjaan : Kary Swasta

Cirebon, 12 Juli 2021

PEMERINTAHAN DAERAH KOTA CIREBON

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Ismail Marzuki

Tanggal Lahir : Cirebon . 17 Juni 1992

Pekerjaan : Kary Swasta

Cirebon, 12 Juli 2021

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Nika Maulia

Tanggal Lahir : 25 Tahun ( 30/07/1995 )

Alamat: : Kp.Kegiren No.77 Rt 03 Rw 01 Kel.Kejaksan Kec.Kejaksan

Pekerjaan : Ibu Rumah tangga