Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMAWUNG DALEMAN KUTOARJO
Jln. Krajan , Semawung Daleman, Kutoarjo, Purworejo Telp. (0275) 641866

SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI

Yang bertanda tangan dibawah ini:


1. Nama Peserta : EMY LESTARI,S.Tr.Keb.Bdn.
2. NIP : 197102251991032002
3. Jenis Jabatan Fungsional : Bidan Ahli Madya
4. Jenjang Fungsional Sekarang : Bidan Ahli Muda
5. Tempat, Tanggal Lahir : Semarang, 25 Februari 1971
6. Pendidikan terakhir : Profesi Kebidanan
7. Instansi bekerja
a. Nama Instansi Kerja : Puskesmas Semawung Daleman
b. Unit Kerja : Dinkes Purworejo
c. Alamat Instansi Kerja : Jl. Krajan Semawung Daleman

d. Kabupaten : Purworejo
e. Nomor Telepon Insantasi Kerja : 0275 641866

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik didalam portopolio
terlampir ini benar-benar hasil karya saya sendiri, dan jika dikemudian hari ternyata
pernyataan dan bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan
dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Purworejo, 03 Maret 2023


Mengetahui,

Kepala Puskesmas Peserta Uji


Semawung Daleman Kutoarjo

Meterai 10.000

dr. Chrisbandaru DH Emy Lestari


NIP. 19670613 200212 1 002 NIP. 197102251991032002

Anda mungkin juga menyukai