Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS PENANAMAN MODAL


DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jl. Raya Bandung KM. 03 Telp. (0263) 263984, Fax. (0263) 284422 Cianjur - Jawa Barat 43281
E-mail : dpmptsp@cianjurkab.go.id, Website : http://dpmptsp.cianjurkab.go.id

SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) DOKTER KESATU


NOMOR : 503/068/SIPD/DPMPTSP/2021

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 Tentang


Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Cianjur memberikan Izin Praktik pada :

dr. NUR SIDIQ AGUNG SISWANTO


Tempat, Tanggal Lahir : Makasar, 26 Oktober 1990
Alamat : Kp. Selajambe RT.03 RW.03 Desa Selajambe Kecamatan Sukaluyu
Kabupaten Cianjur
Alamat Tempat Praktik : PRAKTIK DOKTER UMUM MANDIRI
Jl. Gandasoli RT 01 RW 03 Desa/Kelurahan Cikidang Bayabang
Kecamatan Mande Kabupaten/Kota Cianjur
Waktu Praktik : Hari : Senin s.d Sabtu
Pukul : 07.00 s.d 21.00 WIB
Nomor STR : 1811100118182952
Nomor Rekomendasi OP : 312.1210.REK.SIP.DU.0720
Untuk Praktik Sebagai : Dokter Umum

Dengan ketentuan sebagai berikut:


1. Dilaksanakan dengan memenuhi Standar Profesi
2. Mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku
3. Surat Izin Praktik ini berlaku sampai dengan tanggal : 26 Oktober 2023

Ditetapkan di : CIANJUR
Pada Tanggal : 08 Januari 2021
Ditandatangani secara elektronik oleh:
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN CIANJUR
H. CECEP S. ALAMSYAH
NIP. 19660503 198903 1 009

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE

Anda mungkin juga menyukai