PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN CIBINONG
KEPALA DESA PAMOYANAN
Alamat jln.Pamoyanan – Cibinong, Cianjur Kode Pos 43271

SURAT KETERANGAN JAMPERSAL

Nomor : 141.1/KS- /III/2020

Kepala Desa Pamoyanan Kecamatan Cibinong Kabupaten Cianjur, dengan ini

menerangan bahwa :

Nama : WARNI
Tempat tanggal lahir : Cianjur, 09-08-1997
Nama orang tua : WARJAT
Jenis Kelamin : Perempuan
Warganegara/Agama : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Kp. Cikondang Rt.004 Rw. 006
Desa Pamoyanan Kecamatan Cibinong

Yang bersangkutan sepengetahuan kami betul-betul adalah dari keluarga yang kurang
mampu (Ekonomi Lemah) sesuai dengan criteria :
a. Keadaan rumah tinggalnya benar-benar sederhana sekali
b. Tidak mempunyai kekayaan lain selain rumah dan tanah yang dialami
c. Tidak mempunyai family yang dianggap mampu yang dapat membantu
d. Tidak mungkin untuk meminjam kepada pihak lain karena ekonomi lemah

Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya dan dibuat untuk melengkapi
persyaratan.

Camat Cibinong

WODY EFYANA, SE
NIP. 19620609198603 1 015
Tembusan, disampaikan kepada :
1. Yth. Bapak Ketua Komisi E DPRD Kab. Cianjur
2. Yth. Bapak Kabag Kesra Setda Kab. Cianjur
 Orang tersebut diatas adalah benar penduduk desa pamoyanan kecamatan cibinong
kabupaten cianjur,yang telah tercatat dalam register kependudukan desa kami,bahwa nama
tersebut diatas salah seorang pada criteria masyarakat tidak mampu dikarenakan ekonominya
lemah.

SURAT KETERANGAN INI GUNA : PERSALINAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya,untuk dipergunakan sebagai

mana mestinya,dan kami mohon kepada pihak yang menangani hal tersebut agar meringankan
biaya,dan surat ini untuk jadi bahan seperlunya.

Mengetahui Pamoyanan, 11 Maret 2020

Camat Cibinong Kepala Desa Pamoyanan

WODY EFYANA, SE
NIP. 19620609198603 1 015 AGUS SUTIAWAN SI.P