Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN AGRABINTA
KANTOR KEPALA DESA BUNISARI
Alamat: Kp. Sirnasari No 01 RT 01/01 Desa Bunisari Kec. Agrabinta-Cianjur 43273

SURAT KETERANGAN DOMISILI


NOMOR: 011/KS/IX /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tgl lahir :
Jenis kelamin : Perempuan
Nik :
Agama :
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Kp., Rt. /, Desa Bunisari
Kecamatan Agrabinta Kabupaten Cianjur

Orang diatas terseut adalah benar-benar warga kami dan berdomisili di Desa
Bunisari Kecamatan Agrabinta Kabupaten Cianjur.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bunisari, 2 September 2019

RUYATMAN

Anda mungkin juga menyukai