PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN HAURWANGI
KEPALA DESA RAMASARI
Jl. Desa Ramasari Email: pemdesramasari@gmail.com Kode Pos: 43283

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 146 / 470 / XI / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AGUS SUMARNA

Jabatan : Kepala Desa desa Ramasari

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : SUPIANDI

Nik : 3203311011920004
Tempat/tanggal lahir : Cianjur/10 November 1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Sagatan RT 04/04 Desa Ramasari Kec. Haurwangi Kab.
Cianjur

Berdasarkan data yang ada pada kami orang tersebut benar Penduduk Desa kami
yang beralamat sebagaimana tersebut diatas dan perlu kami terangkan pula bahwa yang
bersangkutan memerlukan Surat Keterangan Domisili yang akan di pergunakan sebagai
Identitas Diri.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan
mengetahui adanya.

Ramasari, 21 November 2019

Kepala Desa desa Ramasari

AGUS SUMARNA