PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN CIBEBER
SEKRETARIAT DESA CIKONDANG
Jalan Hanjawar No. 10 Kp. Songgom RT.02 RW. 01 Cibeber-Cianjur 43262

SURAT KETERANGAN MISKIN

No. 023 / 470 / 22 / IX / 2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini kepala Desa Cikondang Kecamatan Cibeber
Kabupaten Cianjur menerangkan bahwa:
Nama :
Tempat Tgl Lahir :
NIK :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Alamat :

Anak Kandung dari :

Nama :
Tempat Tgl Lahir :
NIK :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Alamat :

Berdasarkan Catatan pada buku register Kependudukan Desa kami bahwa benar orang tersebut
diatas warga desa kami dan di kategorian benar-benr tidak mampu.
Surat Keterangan ini di berikan kepadanya sebagai persyaratan:

BANTUAN BIAYA SEKOLAH

Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, agar yang
berkepentingan menjadi tahu dan maklum adanya

Dibuat :
Pada Tanggal : 19 September 2019
An. Kepala Desa Cikondang
Pem

INDRA KURNIAWAN
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN CIBEBER
KANTOR KEPALA DESA PEUTEUYCONDONG
Alamat: Jl. Raya Cibeber Km 10 Desa peuteuycondong Cibeber Cianjur 43262

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 460 / / IX / 2019.Ks

Kepala Desa Peuteuycondong Kecamatan Cibeber Kabupaten Cianjur, Menerangkan

dengan sebenarnya Bahwa:
Nama :
Kelamin :
Tempat/Tgl Lahir :
Status :
Pekerjaan :
Alamat :

No. NIK :
Adalah wali dari
Nama :
Kelamin :
Tempat/Tgl Lahir :
Status :
Pekerjaan :
Alamat :

NIK :
SEKOLAH :
NIS/NISN :
KELAS :

Berdasarkan keterangan dan sepengetahuan serta pengakuan yang bersangkutan, orang

tersebut diatas benar status social ekonominya termasuk orang yang kurang/tidak mampu.
Surat Keterangan ini dipergunakan:
Melengkapi Persyaratan Bantuan Pendidikan
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, agar diketahui dan dapat
dipergunakan seperlunya.
Peuteuycondong, 16 September 2019
Kepala Desa Peuteuycondong

AAN HASANAH
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN CIBEBER
KANTOR DESA MAYAK
Alamat: Jl. Raya Cibeber Km 13 Desa Mayak Cibeber ( 43262 )

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 500 / / IX / 2019-Ks

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Mayak Kecamatan Cibeber
Kabupaten Cianjur. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :

NIK :
Adalah Orang Tua / Wali Murid

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

Pekerjaan :

Berdasarkan Data-data serta catatan yang ada pada kantor kami bahwa nama
tersebut diatas betul-betul warga masyarakat kami berdomisili dialamat tsb. Dan orang
tersebut betul-betul Keadaan Ekonominya Sangat Lemah / Kurang mampu.

Surat Keterangan ini kami berikanan kepada yang bersangkutan untuk:

PERSYARATAN MENDAPATAN BEASISWA

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, Kepada Instansi
terkai agar mengetahui dan dapat dipergunakan seperlunya
Mayak, 16 September 2019
KEPALA DESA MAYAK

ADE SAEPUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR KECAMATAN CIBEBER

KANTOR KEPALA DESA CIPETIR

Alamat: Jl. Raya Cibeber Km 15 tlp. (0263) 2337131 Cibeber-Cianjur 43262

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 88 / ks. 500 / 2001 / IX / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Cipetir Kecamatan Cibeber Kabupaten
Cianjur, menerangkan bahwa:
Nama :
NIK :
Tempat tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Warga Negara :
Agama :
Sekolah :
Kelas :
Alamat :

Anak dari :
Nama :
NIK :
Tempat tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Warga Negara :
Agama :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan data dan catatan yang ada pada register kependudukan di kantor kami
dan menurut keterangan ketua Rt 003/ Rw 002 bahwa orang tersebut diatas adalah betul-betul
warga kami yang beralamat sebagaimana tersebut di atas, yang keadaan ekonominya Sangat
Lemah/Tidak mampu.
Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan:
Melengkapi Persyaratan Mendapatkan pembebasan segala bentuk biaya belajar di sekolah.
Demikian surat keteranga ini dibuat dan kepada pihak-pihak yang bersangkutan
dimohon untuk bantuannya.

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal : 19 September 2019

Kepala Desa Cipetir

An, kasi Pemerintahan

ACHMAD SOEKIRMAN