SURAT KETERANGAN

NOMOR :470/ 81 / VI – 2013/ Ks

Berdasarkan Ijin tetangga/lingkungan RT 04,RT05,RT 02,dalam RW 07 CimangguDesa

Pamoyanan Kecamatan Cibinong Kabupaten Cianjur,
Dengan ini member ijin, kepada :

Nama : DADAN GUMELAR

Tempat Tanggal lahir/ Umur : Cianjur,17 – 08 - 1945
Jabatan/Pekerjaan : Petani
Alamat : Kp. Pasirkananga RT 005 RW 07
Desa Pamoyanan Kecamatan Cibinong Kabupaten Cianjur.
Nama tersebut diatas bermaksud akan mengadakan Pentas Hiburan Wayang Golek dari
Sukabumi, dalam rangka syukuran hitanan dan Pernikahan anaknya , tanggal 5 / 6 Agustus 2014,
dengan catatan :
1. Segera buatkan surat Ijin dari Muspika Kecamatan Cibinong
2. Panitia Pelaksana agar menjaga keamanan dan ketertiban
3. Harus menjaga K 3 di lingkungan
4. Tidak boleh adanya kegiatan yang berbau perjudian
5. Apabila penitia tidak mengindahkan poin1 s/d 4 diatas, maka pihak panitia dan
rombongan dapat menerima untuk dihentikan atau di bubarkan.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya,untuk dijadikan bahan
seperlunya.
Pamoyanan 19 Juli 2014.
Tanda tangan Kepala Desa Pamoyanan
Yang bersangkutan

DADAN GUMELAR AGUS SUTIAWAN,S.IP

Mengetahui:

Reg.No………………. Reg.No………………. Reg No……………

Camat Cibinong Danramil Cibinong Kapolsek Cibinong

………………… ………………………… ………………………….

NIP. NRP. NRP.