DESA SIGEBLOG
PENGUMUMAN
Nomor : 140/02/Panlak/2017
T ENTANG
1. I. DASAR :
1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa,
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah,
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa,
4. Paraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 24 Tahun 2015 tentang Pedoman
Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa,
5. Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 25 Tahun 2015 tentang
Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa,
6. Peraturan Bupati Banjarnegara Nomor 3 Tahun 2017 tentang Pedoman Teknis
Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa,
7. Peraturan Desa Sigeblog Nomor 5 Tahun 2016 tentang Pembentukan Organisasi
dan Tata Kerja Pemerintah Desa Sigeblog Kecamatan Banjarmangu Kabupaten
Banjarnegara.
8. Peraturan Desa .........Nomor......... Tahun 2016 tentang Kedudukan Keuangan Kepala
Desa dan Perangkat Desa Sigeblog Kecamatan Banjarmangu Kabupaten
Banjarnegara.
1. Pendaftaran.
1. Pendaftaran mulai dibuka sejak tanggal diumumkan, dengan ketentuan :
1. Tanggal 1 s.d 20 Maret 2017 (selama 14 hari kerja/ tahap I).
2. Perpanjangan pertama Tanggal.21 s.d 30 Maret 2017 ( selama 7 hari kerja
/tahap II, apabila pada tahap I belum ada pendaftar dan atau hanya 1(satu)
orang pendaftar ).
3. Perpanjangan kedua tanggal .31 Maret s.d 10 April 2017 (selama 7 hari
kerja/tahap III ini dibuka apabila pada perpanjangan pertama masih tetap
belum ada pendaftar dan atau hanya 1 (satu) orang pendaftar.
4. Apabila perpanjangan waktu pendaftaran sampai dengan tahap III (huruf c)
masih tetap tidak ada pendaftar dan atau hanya 1 (satu) orang, maka
pendaftaran bakal calon Perangkat Desa ditunda.
5. Proses pendaftaran ini berlaku untuk setiap satu formasi kekosongan.
6. Pendaftaran Bakal Calon Perangkat Desa dilakukan dengan cara
menyerahkan permohonan/lamaran diajukan secara tertulis diatas kertas
bermeterai cukup Kepada Kepala Desa Sigeblog Lewat Panitia Pengangkatan
Perangkat Desa Sigeblog Kecamatan Banjarmangu yang dilampiri
persyaratan yang telah ditetapkan.
1. Persyaratan Umum :
1. Berpendidikan paling rendah SMU atau sederajat yakni SMK, MA, Seleksi Tertulis
Persamaan Lanjutan Sekolah Menengah Umum yang diselenggarakan oleh
pemerintah maupun diakui keberadaannya oleh pemerintah.
2. Berusia 20 tahun pada saat mendaftar sampai dengan 42 tahun pada saat penutupan
pendaftaran.
3. Terdaftar sebagai penduduk desa setempat yang dibuktikan dengan KK dan KTP.
4. Memenuhi persyaratan administrasi lainnya yang telah ditentukan.
5. Kelengkapan persyaratan administrasi sebagai lampiran surat lamaran/permohonan
1. Foto copy Ijazah dari Tingkat Dasar ( SD s.d terakhir ) yang dilegalisir oleh
pejabat berwenang atau surat pernyataan dari pejabat yang berwenang.
2. Daftar Riwayat Hidup.
3. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK ).
4. Surat keterangan tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana
kejahatan yang ancaman pidananya 5 Tahun penjaradari Pengadilan.
5. Foto copy KTP.
6. Foto copy Akte Kelahiran atau Kenal Lahir yang telah dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang.
7. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah Daerah.
8. Surat pernyataan bersedia mengundurkan diri dari Tenaga Honorer, Wiyata
Bhakti, PTT maupun lainnya setelah ditetapkan sebagai Perangkat Desa (
bermeterai ).
9. Surat Pernyataan mengundurkan diri sebagai kepengurusan Partai
Politiksetelah ditetapkan sebagai Perangkat Desa ( bermeterai ).
10. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa ( bermeterai ).
11. Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
melaksanakan UUD Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara
keutuhan NKRI dan Bhineka Tunggal Ika ( bermeterai ).
12. Surat Pernyataan bukan sebagai Aparat Sipil Negara, Anggota Tentara
Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Republik Indonesia (bermeterai ).
13. Surat Pernyataan Bersedia Menjadi Perangkat Desa (bermeterai ).
14. Surat Ijin tertulis dari Pejabat Pembina Kepegawaian bagi PNS.
15. Surat Ijin tertulis dari Kepala Desa bagi Perangkat Desa.
16. Surat ijin tertulis dari Camat bagi Ketua/Anggota BPD yang akan
mencalonkan diri sebagai bakal calon Perangkat Desa .
17. Surat Keterangan tercatat sebagai penduduk dan bertempat tinggal di wilayah
Dusun setempat bagi bakal calon jabatan Kepala Dusun.
18. Surat Keputusan Bupati tentang Pemberhentian sebagai Kepala Desa.
19. Pas Foto berwarna 4 x 6 cm = 2 lembar
3. Surat permohonan/ lamaran ditujukan Kepada Kepala Desa Lewat Panitia Pengangkatan
Perangkat Desa dilampiri kelengkapan persyaratan administrasi yang telah ditentukan dibuat dalam
rangkap 3 (tiga) dan dimasukan masing-masing dalam stofmap berwarna KUNING untuk Kaur
Keuangan dan warna HIJAU untuk Kaur Perencanaan yang bertulisan :
Nama :................................................................
Tempat/Tgl.Lahir :................................................................
Alamat :................................................................
Nomor HP :................................................................
1. Pancasila
2. Undang-Undang Dasar Negara RI Tahun 1945
3. Pengetahuan Umum, Pemerintahan Daerah dan Pemerintahan Desa.
-Seleksi Tambahan :
Seleksi tambahan yang akan dilaksanakan adalah berupa praktek komputer
- Hari dan Tanggal : Senin, 3 April 2017 (kalau pendaftar sudah lebih
dari satu orang untuk setiap jabatan)
Keterangan : Untuk ketentuan waktu pelaksanaan seleksi ditetapkan setelah ada kepastian jumlah
pendaftar/pelamar yang memenuhi ketentuan untuk masing-masing formasi minimal 2 (dua) orang
pelamar/pendaftar.
DESA SIGEBLOG
K e t u a, Sekretaris,
SARWANDI AL MAKRUF
Mengetahui
Selaku Penanggungjawab,
Pembina
1. Camat Banjarmangu,
2. Ketua BPD Desa Sigeblog
Nomor : - Kepada
Lampiran : 1 bendel Yth. Kepala Desa Sigeblog
Perihal : Permohonan Untuk Menjadi Lewat Panitia Pengangkatan Perangkat Desa
Perangkat Desa. Desa Sigeblog Kecamatan Banjarmangu
di.-
SIGEBLOG
Hormat saya
Pemohon,
Meterai Rp.6.000,-
............................................
SURAT PERNYATAAN
BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
NAMA : .......................................................................................................
PEKERJAAN : .......................................................................................................
PENDIDIKAN TERTINGGI : .......................................................................................................
AGAMA :........................................................................................................
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya adalah insan yang percaya dan
bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa serta memeluk agama/kepercayaan..................................
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun dan selanjutnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Dibuat di ............................................
Meterai Rp.6.000,-
............................................
SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG
DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA
KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUNGGAL IKA
Dibuat di ....................................................
Pada tanggal ..............................................
Yang membuat pernyataan,
Meterai Rp.6.000,-
.................................................
SURAT PERNYATAAN
BUKAN SEBAGAI APARATUR SIPIL NEGARA / ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA /
ANGGOTA KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA
Dibuat di ..............................................
Pada tanggal ........................................
Yang membuat pernyataan,
Meterai Rp.6.000,-
..........................................
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI PERANGKAT DESA
Dibuat di .............................................
Pada tanggal .......................................
Yang membuat pernyataan,
Meterai Rp.6.000,-
.............................................
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI TENAGA HONORER/ WIYATA BHAKTI/
PEGAWAI TIDAK TETAP DAN LAINNYA
SETELAH DIANGKAT SEBAGAI PERANGKAT DESA
................................tg;...........................
Yang membuat pernyataan,
---------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI ANGGOTA/ KEPENGURUSAN
PARTAI POLITIK SETELAH DIANGKAT SEBAGAI PERANGKAT DESA
` ..........................................tgl. ...............................
Yang membuat pernyataan,
Meterai Rp.6.000,-
--------------------------------------------
SURAT KETERANGAN
TERCATAT SEBAGAI PENDUDUK DAN BERTEMPAT TINGGAL
DIWILAYAH DUSUN SETEMPAT
NO : 470/........... /2017
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sigeblog Kecamatan Banjarmangu Kabupaten
Banjarnegara, menerangkan dengan sesunguhnya :
Nama : ......................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ......................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................
Agama : ......................................................................
Alamat : Dusun ............................ Desa Sigeblog RT......./RW.......
Kecamatan Banjarmangu Kabupaten Banjarnegara.
Bahwa orang yang namanya tersebut diatas adalah benar-benar tercatat sebagai penduduk Desa
Sigeblog ( KK No.................................................... KTP No.............................................) dan bertempat
tinggal di Dusun................................ Desa Sigeblog RT........./RW.......... Kecamatan Banjarmangu
Kabupaten Banjarnegara.
Demikian surat keterangan ini kami buat dan selanjutnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
................................Tgl. .........................
Pj. KEPALA DESA SIGEBLOG
Mengetahui :
CAMAT BANJARMANGU,
SURAT IJIN
Nomor : 141.32/ /2017
Berdasarkan surat dari Saudara .................................... tanggal ..........Pebruari 2017, perihal
permohonan ijin mendaftar sebagai calon Sekretaris Desa.
Sehubungan dengan hal tersebut kami memberi rekomendasi kepada :
Nama : .....................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : .....................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................
Agama : .....................................................................
Jabatan Sekarang : ......................................................................
Alamat : Desa Sigeblog RT........../RW.........
Kecamatan Banjarmangu Kabupaten Banjarnegara.
Atas permohonan dimaksud kami menyetujui dan memberikan ijin kepada yang bersangkutan
mendaftarkan diri sebagai Calon Perangkat Desa dalam formasi jabatan ...........................................
Desa ................................... Kecamatan Banjarmangu Kabupaten Banjarnegara.
Demikian surat ijin ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
..................................... tgl................................
Pj. KEPALA DESA SIGEBLOG.
................................. tgl.........................
CAMAT BANJARMANGU,
I. DATA PRIBADI
1. Nama lengkap : ..............................................................................
2. Tempat/tanggal lahir : ...............................................................................
3. Jenis kelamin : ........................................................ ......................
4. A g a m a : ................................................................. .............
5. Status perkawinan : Kawin / Belum Kawin / Janda / Duda ( * )
6. Pekerjaan : ................................................................................
7. A l a m a t : RT........../RW........... Dusun .......................................
Desa Sigeblog Kecamatan Banjarmangu
Kabaupaten Banjarnegara
8. Kegemaran/ hobby :.................................................................................
II. PENDIDIKAN
No. Tingkat Nama Sekolah/ PT dan Jurusan Lulus
Pendidikan TempatSekolah Tahun
1. SD
2. SLTP
3. SLTA
4. D1/D2
5. S1
6. S2
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan selanjutnya
dapat digunakan sebagaimana mestinya.
....................................tgl.............................
Yang membuat,
---------------------------------------
Mengetahui :
Pj. Kepala Desa Sigeblog