PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

KECAMATAN KALITENGAH
DESA PENGANGSALAN

SURAT KETERANGAN PENEBANGAN POHON

Nomor : 300 / 71 / 413.321.14 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Pengangsalan Kecamatan Kalitengah
Kabupaten Lamongan menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MASDUQI
Tempat Tgl. Lahir : Lamongan, 4 Januari 1970
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pengusaha / Swasta
Alamat : Desa Sungelebak Kec. Karanggeneng Kab. Lamongan

Yang bersangkutan memotong pohon (Jenis Jati) atas pembelian dari IBU RUPIATI
(Mendiang Bapak Fadhil Alm beralamat di Desa Mertani Kec. Karanggeneng Kab.
Lamongan)
- Jenis : JATI
- Sebanyak : 83 Batang
- Ukuran : 20
- Lokasi : Desa Pengangsalan Kec. Kalitengah Kabupaten Lamongan
- Pengiriman Barang : ke Desa Jagran Kec. Karanggeneng Kab. Lamongan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pengangsalan, 15 Juni 2015

KEPALA DESA

BUDINYOTO
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN KALITENGAH
DESA PENGANGSALAN

SURAT PERNYATAAN JUAL BELI TANAH

Nomor : 300 / 71 / 413.321.14 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Pengangsalan Kecamatan Kalitengah
Kabupaten Lamongan menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : KHUSNUL AQIB

Tempat Tgl. Lahir : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Pengangsalan Kec. Kalitengah Kabupaten Lamongan
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU, telah menjual tanah gogolan (tegalan) dengan bukti
Nomor C 93 Kelas II Nomor Persil 1 Luas 1.590 M2 atas nama : MARNADI bin
MARINTEN kepada :

Nama : SRI NINGSIH

Tempat Tgl. Lahir : Gresik, 04 Mei 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Karangcangkring Kec. Dukun Kab. Gresik
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA, telah membeli tanah tersebut diatas dengan harga :
Rp. 25.000.000,- (Dua Puluh Lima Juta Rupiah)

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pengangsalan, 15 Juni 2015

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan
Kepala Desa Pengangsalan PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

BUDINYOTO SRI NINGSIH KHUSNUL AQIB

SAKSI :

ABDUR RAKHMAN
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN KALITENGAH
DESA PENGANGSALAN

Nomor : 005 / /413.321.14/VIII/2015 Kepada Yth.

Sifat : Penting 1. Anggota BPD Pengangsalan
Lamp :- 2. Pengurus LPM Pengangsalan
Perihal : UNDANGAN 3. Ketua RT
4. Ketua PKK Kelompok Besar / Dasa Wisma.
5. Karang Taruna

Untuk : __________________________
Di
TEMPAT

Dalam rangka memperingati HUT Kemerdekaan RI ke 70 Tahun 2015. Bersama ini

mengharap dengan hormat atas kehadirannya pada :

Hari : SENIN
Tanggal : 3 Agustus 2015
Pukul : 19.00 WIB (Setelah Sholat Isya)
Tempat : Balai Desa Pengangsalan
Keperluan : Pembentukan Panitia HUT Kemerdekaan RI ke 70 Tahun 2015
Keterangan : 1. Mengingat sangat penting jangan sampai tidak hadir
2. Bagi RT yang mengikuti LGC Tahun 2015 harap membawa Kader
Lingkungan.

Demikian atas kehadirannya disampaikan terima kasih.

Pengangsalan, 3 Agustus 2015

KEPALA DESA PENGANGSALAN

BUDINYOTO
 PANITIA HUT RI KE 70
DESA PENGANGSALAN KEC. KALITENGAH
KABUPATEN LAMONGAN

Nomor : 005/03/Pan. HUT.70/VIII/2015 Kepada Yth.

Sifat : Penting 1. Panitia HUT RI Ke 70
Lamp :- 2. Ketua RT
Perihal : UNDANGAN 3. Ketua PKK & Ketua Kelompok Dasawisma
4. Koordinator Lomba
5. Unsur Pemuda

Untuk : __________________________
Di
TEMPAT

Dalam rangka memperingati HUT Kemerdekaan RI ke 70 Tahun 2015. Bersama ini

mengharap dengan hormat atas kehadirannya pada :

Hari : SABTU
Tanggal : 15 Agustus 2015
Pukul : 19.00 WIB (Setelah Sholat Isya)
Tempat : Balai Desa Pengangsalan
Keperluan : Penjelasan mengenai Upacara Pembukaan (Opening Ceremony)
Kegiatan Pertandingan dan Perlombaan.
Keterangan : 1. Bagi RT harap membawa setoran uang dana 17 an
2. Bagi Kelompok PKK jangan sampai tidak hadir karena diadakan
Undian Nomor Pertandingan.

Demikian atas kehadirannya disampaikan terima kasi

Pengangsalan, 14 Agustus 2015

KETUA PANITIA

ABDURRAKHMAN
 TAMIR MASJID JAMI NAHDLATUL ULAMA
DESA PENGANGSALAN
KECAMATAN KALITENGAH

Nomor : 005/27/Msj.NU/XII/2016 Kepada Yth.

Sifat : Penting 1. Pengurus Tamir
Lamp :- 2. Pengurus Remas
Perihal : UNDANGAN 3. Jamaah Tahlil
4. Partisipan

Untuk : __________________________
Di
TEMPAT

Dalam rangka persiapan Peringatan Maulid Nabi Besar Muhammad SAW Tahun
1438 H, bersama ini mengharap dengan hormat kehadirannya pada :

Hari : SELASA MALAM RABU

Tanggal : 13 Desember 2016
Pukul : 19.00 WIB (Setelah Sholat Isya)
Tempat : Masjid Nahdlatul Ulama Pengangsalan
Keperluan : Rapat Persiapan Peringatan Maulid Nabi Muhammad SAW 1438 H.

Demikian atas kehadirannya disampaikan terima kasih.

Pengangsalan, 13 Desember 2016

KETUA TAMIR

BAMBANG JUPRIYANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN KALITENGAH

DESA PENGANGSALAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / /413.321.14/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pengangsalan Kecamatan Kalitengah
Kabupaten Lamongan, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : KIKI HARIYANI

Tempat Tgl. Lahir : Jember, 21 Agustus 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : TKI di Arab Saudi
Alamat : RT 01 / RW 14 Desa Paleran Kecamatan Umbulsari Kab. Jember
NIK : 3509056108810002

Orang tersebut berdomisili di :

DESA PENGANGSALAN KECAMATAN KALITENGAH KABUPATEN LAMONGAN
RT 02/ RW 01.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pengangsalan, 29 September 2015

An. KEPALA DESA PENGANGSALAN

Sekretaris Desa

ABDUR RAKHMAN
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN KALITENGAH
DESA PENGANGSALAN

Nomor : 050 / /413.321.14/VIII/2015 Kepada Yth.

Sifat : Penting KEPALA DESA MERTANI
Lamp :- Di
Perihal : Pemberitahuan Pembangunan Gapura MERTANI
Sentra Industri.

Dasar Surat Kepala Dinas Koperasi, Industri dan Perdagangan tanggal 15 Oktober
2015 nomor : 050/802/413.111/2015 perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat.

Bersama ini diberitahukan dengan hormat bahwa Desa Pengangsalan Kecamatan

Kalitengah Kabupaten Lamongan sebagai salah satu Desa yang memiliki Produk Unggulan
Sentra Industri Songkok di Kabupaten Lamongan untuk mendokumentasikan program
tersebut Desa Pengangsalan mendapat dana hibah dari Dinas Koperasi, Industri dan
Perdagangan Kabupaten Lamongan Tahun 2015 untuk pembangunan Gapura Sentra
Industri.

Sehubungan dengan hal tersebut Gapura yang akan dibangun akan ditempatkan di
depan pintu masuk jalan protokol Desa Pengangsalan tepatnya di dekat Jembatan Pintu
Masuk Desa. Waktu pelaksanaan pembangunan sampai dengan akhir 2015.

Demikian Surat Pemberitahuan ini dibuat demi untuk membangun kerjasama yang
baik antar desa.

Pengangsalan, 19 Oktober 2015

KEPALA DESA PENGANGSALAN

BUDINYOTO

Tembusan :
Yth. Bapak Camat Kalitengah.
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN KALITENGAH
DESA PENGANGSALAN

Nomor : 005 / /413.321.14/VIII/2015 Kepada Yth.

Sifat : Penting 1. Anggota BPD Pengangsalan
Lamp :- 2. Pengurus LPM Pengangsalan
Perihal : UNDANGAN 3. Ketua RT
4. Pengurus Lembaga Desa
5. ..

Untuk : __________________________
Di
TEMPAT

Dasar Surat Kepala Dinas Koperasi, Industri dan Perdagangan Kabupaten Lamongan
Perdagangan tanggal 15 Oktober 2015 nomor : 050/802/413.111/2015 perihal sebagaimana
tersebut pada pokok surat.

Bersama ini mengharap dengan hormat atas kehadirannya besuk pada :

Hari : RABU
Tanggal : 21 Oktober 2015
Pukul : 13.00 WIB
Tempat : Balai Desa Pengangsalan
Keperluan : Sosialisasi Program Pembangunan Gapura Sentra Industri
Keterangan : Dihadiri oleh 1. Kepala Dinas Deperindagkop Kab. Lamongan
2. Bapak Camat Kalitengah

Demikian atas kehadirannya disampaikan terima kasih.

Pengangsalan, 19 Oktober 2015

KEPALA DESA PENGANGSALAN

BUDINYOTO
 PAGUYUBAN ADAT BERSIH DESA
DESA PENGANGSALAN KECAMATAN KALITENGAH
KABUPATEN LAMONGAN

Nomor : 005/07/BRS-DS/X/2015 Kepada Yth.

Sifat : Penting 1. Unsur Pemerintahan Desa
Lamp :- 2. Pengurus LPM Pengangsalan
Perihal : UNDANGAN 3. Ketua RT
4. Pengurus Lembaga Desa
5. Tokoh Masyarakat

Untuk : __________________________
Di
TEMPAT

Dalam rangka Salamatan Desa agar mendapatkan berkah dari Allah yang Maha
Kuasa bersama ini mengharap kehadirannya besuk pada

Hari : SABTU MALAM MINGGU

Tanggal : 31 Oktober 2015
Pukul : 19.00 WIB (Setelah Sholat Isya)
Tempat : Lapangan Volly Desa Pengangsalan
Keperluan : Istighosah dan Tahlil Kubro (Bersih Desa)
Keterangan : 1. Dilanjutkan dengan Pertunjukan Kentrung
2. Bagi yang berkehendak mengirimkan tumpeng / jajanan dikumpulkan
Pada waktu setelah Ashar.

Demikian atas kehadirannya disampaikan terima kasih.

Mengetahui Pengangsalan, 30 Oktober 2015

KEPALA DESA KETUA PAGUYUBAN

BUDINYOTO MUNDARWADI
 SURAT PERNYATAN SEWA MENYEWA TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : MATOKAN
Umur : 60 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Karangtawar Kecamatan Laren Kabupaten Lamongan
Yang selanjutnya disebut PIHAK KE I telah menyewakan tanah sawah / tambak dengan
luas 1,2 Ha. Selama 6 Tahun terhitung mulai Januari 2015 s/d Januari 2020 kepada :

2. Nama : SUPARWISMI
Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Pengangsalan Kec. Kalitengah Kab. Lamongan
Yang selanjutnya disebut PIHAK KE II telah menyewa tanah tersebut dengan fungsi tambak
dengan harga Rp. 60.500.000,- (Enam Puluh Juta Lima Ratus Ribu Rupiah).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat kedua belah pihak tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Pengangsalan, 27 November 2015

Yang Membuat Pernyatan

PIHAK II PIHAK I

SUPARWISMI MATOKAN

SAKSI

ABDURRAHMAN
Sekdes Pengangsalan
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN KALITENGAH
DESA PENGANGSALAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUNIF
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl Lahir : Lamongan, 22 Januari 1975
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Pengangsalan Kecamatan Kalitengah Kabupaten Lamongan
NIK : 3524202201750001
Status : Kepala Keluarga

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa alamat pindah kami sekeluarga di :

Jln. Usman Sadar No. XVI/26 RT 006 RW 001 Desa / Kelurahan Lumpur Kecamatan Gresik
Kabupaten Gresik Propinsi Jawa Timur adalah Salah.

Yang benar adalah :

Jln. Usman Sadar No. XVI/26 RT 006 RW 001 Desa / Kelurahan Karangturi Kecamatan Gresik
Kabupaten Gresik Propinsi Jawa Timur.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan mohon maklum adanya.

Mengetahui Pengangsalan, 21 Desember 2015

Kepala Desa Pengangsalan
An. Sekretaris Desa Yang Membuat Pernyataan

ABDURRAKHMAN MUNIF
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN KALITENGAH
DESA PENGANGSALAN

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI BPJS

Nomor : 450 / 03 / 413.321.14 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : BUDINYOTO
Alamat : Desa Pengangsalan Kec. Kalitengah Kab. Lamongan
Jabatan : Kepala Desa Pengangsalan

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : LAILUR ROHMAN
Tempat/ Tanggal Lahir : Gresik, 24 April 1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Pengangsalan RT 02 / RW 01 Kecamatan Kalitengah
Kabupaten Lamongan

Orang tersebut diatas adalah tidak mempunyai Kartu BPJS. Surat Keterangan ini dipergunakan
untuk mendapatkan pelayanan Rawat Inap Gratis Kelas III (RIG).

Untuk Anaknya yang sakit (NUR MAWADDAH)

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pengangsalan, 5 Januari 2016

KEPALA DESA

BUDINYOTO
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN KALITENGAH

DESA PENGANGSALAN

SURAT KETERANGAN PENUNJUKAN

Nomor : 470 / /413.321.14/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pengangsalan Kecamatan Kalitengah
Kabupaten Lamongan, dengan ini menunjuk kepada :

1. Nama : SUGENG SUTRISNO

Tempat Tgl. Lahir : Lamongan, 24 September 1970
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Pengangsalan Kec. Kalitengah Kab. Lamongan
Keterangan : KETUA HIPPA SUKA MAJU Desa Pengangsalan

2. Nama : YASIN
Tempat Tgl. Lahir : Lamongan, 06 Juli 1958
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Pengangsalan Kec. Kalitengah Kab. Lamongan
Keterangan : BENDAHARA HIPPA SUKA MAJU Desa Pengangsalan

Demikian Surat Keterangan Penunjukan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pengangsalan, 13 Desember 2016

KEPALA DESA PENGANGSALAN

BUDI NYOTO
 KELOMPOK WANITA TANI (KWT)
MEKAR SARI
DESA PENGANGSALAN KECAMATAN KALITENGAH
KABUPATEN LAMONGAN

Nomor : 02 / KWT.MS/V/2016 Kepada Yth.

Sifat : Penting Anggota Kelompok Wanita Tani
Lamp :- Mekar Sari
Perihal : UNDANGAN
Untuk : __________________________
Di
TEMPAT

Dalam rangka pertemuan anjang sana Paguyuban Kelompok Wanita Tani (KWT)
Mekar Sari Desa Pengangsalan, Mengharap dengan hormat atas kehadirannya besuk
pada :

Hari : RABU
Tanggal : 25 Mei 2016
Pukul : 13.00 WIB (Siang)
Tempat : Balai Desa Pengangsalan
Keperluan : Pertemuan Anjang Sana Paguyuban KWT Tingkat Kecamatan
Keterangan : Mohon Hadir Tepat Waktu

Demikian atas kehadirannya disampaikan terima kasih.

Pengangsalan, 24 Mei 2016

KETUA KWT MEKAR SARI

RUSTINI
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN KALITENGAH
Jl. Mahkota Nomor 01 Kalitengah Telp (0322) 391972
E-mail : kalitengah@lamongan.go.id, Web Site : www.lamongan.go.id
K A L I T E N G A H 62255

SURAT KETERANGAN
Nomor : 141 / / 413.321 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DIDIEK SETYADI, SE, MM

Jabatan : Camat Kalitengah
Kantor : Kecamatan Kalitengah

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : BUDINYOTO
Jabatan : Kepala Desa Pengangsalan
Alamat : Desa Pengangsalan Kecamatan Kalitengah Kabupaten Lamongan

1. Adalah benar-benar Kepala Desa Pengangsalan berdomisili sebagaimana alamat tertera diatas.
2. Bahwa tanah / lokasi yang diajukan oleh yang bersangkutan untuk lokasi pembangunan
lapangan olahraga desa sepakbola adalah BENAR merupakan tanah desa dan tidak dalam
sengketa seluas 6.710 m2 dengan batas-batas :
a. Sebelah utara berbatasan dengan tangkis / tanggul bengawan solo.
b. Sebelah selatan berbatasan dengan sawah milik Pursasi
Sebelah selatan berbatasan dengan sawah milik Kastiah
Sebelah selatan berbatasan dengan sawah milik Sumarmah
c. Sebelah timur berbatasan dengan saluran irigasi tersier milik desa
d. Sebelah barat berbatasan dengan sawah milik Misdi
Sebelah barat berbatasan dengan sawah milik Kasmuji

Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kalitengah, 8 Agustus 2016

CAMAT KALITENGAH

DIDIEK SETYADI, SE, MM

NIP. 19591209 198603 1 014
 HIMPUNAN PETANI PEMAKAI AIR (HIPPA)
SUKA MAJU
DESA PENGANGSALAN KECAMATAN KALITENGAH
KABUPATEN LAMONGAN

Nomor : 500 / /HIPPA-SKM/XII/2016 Kepada Yth.

Sifat : Penting Kepala BRI Unit Kalitengah
Lamp :- Di
Perihal : Permohonan Pembukaan Rekening KALITENGAH

Bersama ini kami selaku Pengurus HIPPA SUKA MAJU Desa Pengangsalan
Kecamatan Kalitengah Kabupaten Lamongan, dengan ini mengajukan Permohonan
Pembukaan Rekening di BRI Unit Kalitengah guna pencairan bantuan dari Kabupaten
Lamongan.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Mengetahui, Pengangsalan, 13 Desember 2016

KEPALA DESA PENGANGSALAN KETUA HIPPA SUKA MAJU

BUDI NYOTO SUGENG SUTRISNO

 PENGURUS RANTING NAHDLATUL ULAMA
DESA PENGANGSALAN KECAMATAN KALITENGAH
KABUPATEN LAMONGAN

Nomor : 005 /01/RTG/Ds/II/2017 Kepada Yth.

Sifat : Penting 1. Pengurus Ranting NU
Lamp :- 2. Pengurus Banom
Perihal : UNDANGAN 3. Pengurus Tamir Masjid NU
4. Tokoh & Simpatisan NU

Untuk : __________________________
Di
TEMPAT

Dalam rangka revitalisasi dan intensifikasi Kepengurusan Nahdlatul Ulama Ranting

Desa Pengangsalan sekaligus menghadapi serangan global terhadap NU kedepan maka
bersama ini mengharap dengan hormat atas kehadirannya pada :

Hari : SELASA
Tanggal : 7 Pebruari 2017
Pukul : 19.00 WIB (Setelah Sholat Isya)
Tempat : Masjid Jami Nahdlatul Ulama Pengangsalan
Keperluan : Rapat Koordinasi jajaran Kepengurusan NU Ranting Pengangsalan
Keterangan : Mengingat sangat penting jangan sampai tidak hadir

Demikian atas kehadirannya disampaikan terima kasih.

Pengangsalan, 6 Pebruari 2017

KETUA RANTING

ABDURRAKHMAN
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN KALITENGAH

DESA PENGANGSALAN

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / /413.321.14/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pengangsalan Kecamatan Kalitengah
Kabupaten Lamongan, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : FATKHUL KHASAN, SH

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl Lahir : Lamongan, 03 Desember 1972
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : 620102031272004
Alamat : RT 019 / RW 03 Desa Madurejo Kecamatan Arut Selatan
Kabupaten Kota Waringin Barat Kalimantan Tengah
Keterangan Lain : Bahwa RUSDI adalah Ayah Kandung dan WIRO SENAWI adalah
Kakek FATKHUL KHASAN, SH.
Keperluan : Untuk Pengurusan PASPOR.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pengangsalan, 20 Maret 2017

KEPALA DESA PENGANGSALAN

BUDI NYOTO