SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUYITNO
Tempat, Tgl. Lahir : Lamongan, 15 Juli 1959
Alamat Rumah : Kebalan Kulon RT 01 / RW 02 Kec. Sekaran Kab. Lamongan
Alamat Domisili : Desa Kemantren RT 01 / RW 01 Kec. Paciran Kab. Lamongan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah menerima dana untuk pengadaan dan
pengelolaan warung beserta isinya sejak tanggal 13 Januari 2016 sampai dengan tanggal 01
Pebruari 2016 sebanyak Rp. 197.500.000,- (Seratus Sembilan Puluh Tujuh Juta Lima Ratus
Ribu Rupiah) dari saudara :

Nama : ABDUL MUNIF

Tempat, Tgl. Lahir : Gresik, 19 Oktober 1955
Alamat : Desa Mertani RT 01 / RW 02 Kecamatan Karanggeneng
Kabupaten Lamongan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat dijadikan pertimbangan sebagaimana
mestinya sesuai norma hukum yang berlaku.

Lamongan, 5 Maret 2016

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

SUYITNO
 SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN WARUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUYITNO
Tempat, Tgl. Lahir : Lamongan, 15 Juli 1959
Alamat Rumah : Kebalan Kulon RT 01 / RW 02 Kec. Sekaran Kab. Lamongan
Alamat Domisili : Desa Kemantren RT 01 / RW 01 Kec. Paciran Kab. Lamongan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Dan

Nama : ABDUL MUNIF

Tempat, Tgl. Lahir : Gresik, 19 Oktober 1955
Alamat : Desa Mertani RT 01 / RW 02 Kecamatan Karanggeneng
Kabupaten Lamongan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut KEDUA BELAH PIHAK,
pada hari ini, …………… Tanggal …….. Bulan ………………… Tahun 2016 telah
menyepakati hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa, PIHAK PERTAMA telah menyerahkan pengelolaan warung beserta

kelengkapannya yang beralamatkan di Desa Kemantren Kecamatan Paciran Kabupaten
Lamongan dan warung serta kelengkapannya yang ada di Desa Tunggul Kecamatan
Paciran Kabupaten Lamongan kepada PIHAK KEDUA.
2. Bahwa, PIHAK KEDUA adalah pemilik modal warung-warung beserta kelengkapannya.
3. Bahwa, PIHAK KEDUA telah menerima penyerahan pengelolaan warung-warung yang
dimaksud.
4. Bahwa, PIHAK PERTAMA setelah penyerahan tidak punya kewenangan mengalih
tangankan pengelolaan warung-warung tersebut kepada pihak manapun.
5. Bahwa, dengan telah dilakukannya Serah Terima Pengelolaan warung-warung tersebut,
maka PIHAK PERTAMA sudah tidak lagi berhak ikut serta mengelolahnya.
6. Bahwa, PIHAK PERTAMA tidak akan mengganggu / merusak / berbuat yang merugikan
pada keberadaan warung dan pengelolaannya.
7. Bahwa, apabila PIHAK PERTAMA tidak mematuhi kesepakatan yang berada pada surat
pernyataan penyerahan warung-warung tersebut maka bersedia diproses dimuka hukum.

Demikian Surat Pernyataan Penyerahan Warung ini dibuat oleh KEDUA BELAH PIHAK
untuk dapat dijadikan sebagai pertimbangan hukum sesuai norma hukum yang berlaku.

Lamongan, ……, ………………… 2016

KEDUA BELAH PIHAK

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

ABDUL MUNIF SUYITNO