SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mistam
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Jl.Sungkai RT.09 RW.04, Dusun Bunut Desa Sumber Makmur
Kec.Mentaya Hilir Utara
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya meminjam BPKB motor Revo Nomor Polisi
KH.2726 FH atas nama Fery Kurniawan dari bapak Yulianto sejak tanggal 10 Juli 2021 dan
akan saya kembalikan BPKB motor Revo tersebut kepada bapak Yulianto pada akhir bulan
Desember 2021, Motor Revo tersebut milik Bapak Yulianto warga Dusun Bunut RT.09 RW.04
Desa Sumber Makmur Kecamatan Mentaya Hilir Utara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila pernyataan ini tidak benar
saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Dusun Bunut, 15 Juli 2021

Yang Menyatakan

MISTAM
Saksi-Saksi
1. Ketua RT.09 (Darmansyah) ..............................

2. Yulianto ..............................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mistam
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Jl.Sungkai RT.09 RW.04, Dusun Bunut Desa Sumber Makmur
Kec.Mentaya Hilir Utara
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya meminjam BPKB motor Revo Nomor Polisi
KH.2726 FH atas nama Fery Kurniawan dari bapak Rohmad Ali sejak tanggal 15 Juli 2019 dan
akan saya kembalikan BPKB motor Revo tersebut kepada bapak Rohmad Ali pada akhir bulan
Desember 2021, Motor Revo tersebut milik Bapak Rohmad Ali warga Dusun Bunut RT.011
RW.04 Desa Sumber Makmur Kecamatan Mentaya Hilir Utara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila pernyataan ini tidak benar
saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Dusun Bunut, 15 Juli 2021

Yang Menyatakan

MISTAM
Saksi-Saksi
1. Ketua RT.011 (Rohmad Ali) ..............................

2. Yulianto ..............................