SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUJIATI
Alamat : RT 04 RW 02 Kampung Solo dusun Watukandang
desa Penanggal Kecamatan Candipuro
Dengan ini bermaksud untuk wakaf tanah seluas lima meter persegi untuk dipergunakan sebagai
bangunan mushola.

Adapun tanah tersebut di atas terletak di RT 04 RW 02 dusun Watukandang desa Penanggal

kecamatan Candipuro dengan batas-batas sebagai berikut :

- Batas utara : Jalan lingkar desa

- Batas timur : Pekarangan milik P. Muji
- Batas selatan : Kebun milik P. Muji
- Batas barat : Pekarangan dan bangunan rumah milik Mujiati

Demikian pernyataan ini kami buat di atas materai tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penanggal, 27 Juni 2015

Yang membuat pernyataan

MUJIATI

Saksi-saksi

1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 BERITA ACARA SERAH TERIMA TANAH WAKAF

Pada hari ini, Sabtu tanggal dua puluh tujuh bulan Juni tahun dua ribu lima belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
1. N a m a : MUJIATI
Alamat : RT 04 RW 02 Dusun Watukandang Desa Penanggal Kecamatan Candipuro
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA,
2. N a m a : TUKIRAN
Alamat : RT 04 RW 02 Dusun Watukandang Desa Penanggal Kecamatan Candipuro
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa tanah wakaf seluas lima (5) meter 2
untuk dipergunakan sebagai bangunan Mushola.
Adapun PIHAK PERTAMA berjanji Tidak akan mengganggu gugat tanah wakaf dimaksud dengan
alasan apapun.
Adapun PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :
1 Menyelenggarakan pembangunan Mushola sebagaimana dimaksud,
2 Mengumpulkan sumber dana dan sumber daya untuk penyelenggaraan pembangunan
mushola
3