SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN

FISIK BIDANG TANAH (SPORADIK)

DESA KUNYAIAN

SPORADIK INI DIBERIKAN KEPADA WARGA

YANG MEMILIKI TANAH DI DESA KUNYAIAN

N A M A : M. NURI
ALAMAT : DESA KUNYAIAN
KEC. MARGAPUNDUH
KABUPATEN PESAWARAN

DIKELUARKAN OLEH :

DESA KUNYAIAN
KECAMATAN MARGA PUNDUH KABUPATEN PESAWARAN
TAHUN 2021
 BERITA ACARA
PEMERIKSAAN TANAH DAN PERNYATAAN TUA-TUA KAMPUNG

Pada hari ini Minggu Tanggal SepuluhBulanAgusutus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami
yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kunyaian Kecamatan Marga Punduh Kabupaten
Pesawaran bersama-sama dengan pemilik tanah beserta tua-tua kampung dan pemilik tanah yang
berbatasan dengan tanah milik Sdr. SUMINTO telah melakukan pemeriksaan terhadap sebidang
tanah (Pekarangan) yang terletak di Desa Kunyaian Kecamatan Marga Punduh Kabupaten
Pesawaran seluas +525 M2. Dengan batas-batas tanah sebagai berikut :

1. Sebelah Timur Berbatasan dengan Tanah SUMINTO

2. Sebelah Barat Berbatasan dengan Tanah ROSMIYATI
3. Sebelah Utara Berbatasan dengan Tanah KHOIRULLOH
4. Sebelah Selatan Berbatasan dengan Tanah SUMINTO

Dari hasil pemeriksaan dilapangan dan mendengarkan keterangan tua-tua kampung dapat
dijelaskan bahwa :

Tanah tersebut adalah milik :M. NURI

Riwayat asal-usul tanah dimaksud sebagai berikut :

Semula tanah tersebut kepunyaan : SUMINTO

Kemudian di Hibah Kan :M. NURI
Beradasarkan :SURAT KETERANGANJUAL BELI 2010

Batas-batas/tanda batas tanah tersebut adalah benar dan sesuai berada ditempatnya serta diakui
oleh pihak-pihak yang bersangkutan.

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut diatas dapat disampaikan bahwa tanah dimaksud adalah
benar saat ini kepunyaan Sdr. M. NURIyang secara fisik pada saat ini digunakan untuk Tanah
Pekarangan dan tidak ada sangkut pautnya atau sengketa dengan pihak lain.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunyaian, 15 Agusutus 2021

Pemilik Tanah PJ. KEPALA DESA KUNYAIAN

M. NURI INDRA GANDHI,S.Pd

NIP. 197501012007011053

TUA-TUA KAMPUNG : PEMILIK TANAH YANG BERBATASAN :

1. zainudin Tokoh Agama (……………….._) 1. Tohir (……………………)

2. Herman Tokoh Masyarakat (………..............)

SAKSI – SAKSI :

1.Usup Dr Kadus : 1. (………..............)

2. Rumlah Ketua Rt 02 2. (………..............)

 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH
(SPORADIK)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. NURI
Umur : 62 Tahun
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat :Desa Kunyaian RT 02 RW 02Kec.Marga Punduh Kabupaten Pesawaran
Dengan ini saya menyatakan dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah (Pekarangan)
yang terletak di :
- Jalan/Blok/Dusun : Dusun Induk
- Rt / Rw : 02 / 02
- Desa/Kelurahan : Kunyaian
- Kecamatan : Marga Punduh
- Kabupaten : Pesawaran
- Propinsi : Lampung
- Seluas : + 525 M2
- Dipergunakan untuk : Lahan Perumahan
Dengan batas-batas tanah sebagai berikut :

5. Sebelah Timur Berbatasan dengan Tanah SUMINTO

6. Sebelah Barat Berbatasan dengan TanahROSMIYATI
7. Sebelah Utara Berbatasan dengan Tanah KHOIRULLOH
8. Sebelah Selatan Berbatasan dengan Tanah SUMINTO

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari ---SUMINTO--- sejak Tahun --- 2010 --- melalui --- JUAL
BELI TANAH--- yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan/menjadi
jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa dengan Pihak-pihak lain, dengan saksi :

1. N a m a : USUP DR
U m u r : 31 Tahun
Jabatan : Kadus Desa Kunyaian
Alamat : Desa Kunyaian RT 01 RW 01
: Kecamatan Marga Punduh Kabupaten Pesawaran
2. N a m a : RUMLAH
U m u r : 33 Tahun
Jabatan : Ketua Rt 02
Alamat : Desa Kunyaian RT 02 RW 02
: Kecamatan Marga Punduh Kabupaten Pesawaran
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan
saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan, dan apabila pernyataan ini tidak benar,
maka saya bersediadituntut dihadapan pihak yang berwenang.

Kunyaian, 15 Agusutus 2021

Saksi – saksi : Yang Membuat Pernyataan
1. USUP DR Kadus (…………………..)
Materai
Rp. 10.000,-
2. RUMLAH Ketua RT 2 (…………………..)

M. NURI
MENGETAHUI
PJ. KEPALA DESA KUNYAIAN

INDRA GANDHI,S.Pd
 NIP. 197501012007011053

SURAT PERNYATAAN PEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. NURI
Umur : 62 Tahun
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat :Desa Kunyaian RT 01 RW 01 Kec. Marga Punduh, Kab. Pesawaran
Dengan ini saya menyatakan dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah (Pekarangan)
yang terletak di :
- Jalan/Blok/Dusun : Dusun Induk
- Rt / Rw : 02 / 02
- Desa/Kelurahan : Kunyaian
- Kecamatan : Marga Punduh
- Kabupaten : Pesawaran
- Propinsi : Lampung
- Seluas : +525 M2
- Dipergunakan untuk : Lahan Perumahan
Dengan batas-batas tanah sebagai berikut :

1. Sebelah Timur Berbatasan dengan Tanah SUMINTO

2. Sebelah Barat Berbatasan dengan Tanah ROSMIYATI
3. Sebelah Utara Berbatasan dengan Tanah KHOIRULLOH
4. Sebelah Selatan Berbatasan dengan Tanah SUMINTO

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari --- Sdr.SUMINTO--- sejak Tahun --- 2010 --- melalui ---
JUAL BELI TANAH--- yang sampai saat ini :
- Belum memiliki sertifikat dan belum pernah dimohonkan haknya
- Tidak dalam sengketa dengan pihak lain dan tidak ada pihak manapun yang turut
berhak atas tanah dimaksud.
- Tidak sedang dalam jaminan hutang
- Tidak dalam kawasan hutan dan tanah terlarang lainnya.
- Tidak Absentase.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan
saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan, dan apabila pernyataan ini tidak benar,
maka saya bersediabdituntut dihadapan pihak yang berwenang.

Kunyaian, 15 Agusutus 2021

Saksi – saksi : Yang Membuat Pernyataan

1. USUP DR Kadus ( ....................)

2. RUMLAH Ketua RT 2 (. .....................) Materai

Rp. 10.000,-

M. NURI

MENGETAHUI
PJ. KEPALA DESA KUNYAIAN

INDRA GANDHI,S.Pd
NIP. 197501012007011053
 GAMBAR LOKASI TANAH DAN BATAS - BATAS TANAH SPORADIK

Gambar perkiraan lokasi tanah ini telah disaksikan oleh pemilik tanah dan pemilik tanah
yang berbatasan serta tua - tua kampung yang pandang mampu untuk menunjukkan tempat tanah
ini diambil gambar perkiraannya.

Bahawa memang benar tanah ini milik yang bersangkutan dan telah diterangkan DISURAT
PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH ( SPORADIK) DAN BERITA ACARA
PEMERIKSAAN TANAH DAN PERNYATAAN TUA - TUA KAMPUNG diDesa Kunyaian
Kecamatan Marga punduh Kabupaten Pesawaran.

ROSMIYATI

21M2

KHOI
RULL
OH
25M
SUM
INT

25M

2
O

21M2

SUMINTO

Kunyaian, 15 Agusutus2021
Pemilik Tanah PJ. KEPALA DESA KUNYAIAN

M. NURI INDRA GANDHI,S.Pd

NIP. 197501012007011053
Saksi – saksi :
1. USUP DR Kadus (....................)
2. RUMLAH Ketua RT 02 ( .....................)