Aneka Surat Keterangan

Perihal : Permohonan Pembongkaran kios/warung Cipendawa, 24 Mei 2016
yang berada di Tanah Milik Desa Kepada Yth

--------------------------------------------------- 1.Bpk Kepala Desa Cipendawa
2.Ketua dan Anggota BPD Desa
Cipendawa
Di
CIPENDAWA
Dengan hormat
Pertama tama kami panjatkan puji syukur ke Hadirot Illahi Robbi Allah Swt atas segala
karunia dan rahmatNya kepada kita semua,serta semoga Bapak Kepala Desa Cipendawa
berikut jajarannya dan Ketua BPD Desa Cipendawa serta pengurusnya senantiasa dalam
lindungan Allah Swt,Amin
Melalui Surat ini kami atas nama warga Desa Cipendawa khususnya yang berada disekitar
lingkungan Kantor Kepala Desa dan atas nama seluruh warga/penduduk Desa Cipendawa
pada umumnya mengajukan Permohonan kepada Bpk Kepala Desa serta Ketua BPD
Cipendawa untuk segera membongkar Kios/Warung yang saat ini sudah tidak di pakai
lagi dengan pertimbangan sebagai berikut :
1.Menata kembali Tanah Milik Desa tersebut untuk dijadikan sarana Umum baik untuk
kegiatan Olah Raga maupun dijadikan Taman Desa ( Alun Alun )
2.Untuk menghindari timbulnya kembali bangunan seperti Kios dan sebagainya yang
dikemudian hari bisa mengganggu ketertiban dan keindahan di lingkungan tersebut,maka
kami mohon pula kepada Bapak untuk lebih intensif dalam pengamanan dan penanganan
Tanah Milik Desa tersebut.
Demikian surat ini kami sampaikan,atas segala perhatiannya kami ucapkan terima kasih
yang sedalam dalamnya.
Hormat Kami
Atas nama Warga Desa Cipendawa
(TERLAMPIR)
SURAT PERSETUJUAN PEMBONGKARANG WARUNG/KIOS
YANG BERADA DI ATAS TANAH MILIK DESA CIPENDAWA
Sebagai tindak lanjut surat permohonan kami tentang Usulan untu segera pembongkaran
Warung/Kios yang berdiri di atas Tanah Milik Desa Cipendawa,maka dengan ini kami menyetujui
sekaligus menanda tanganinya untuk pembongakaran Warung/Kios yang berada di atas Tanah
Milik Desa tersebut
Adapun dalam pembongkaran warung / kios yang dimaksud dilakukan secara bersama sama oleh
Warga Masyarakat dengan di saksikan oleh Jajaran Aparat Pemerintahan Desa Cipendawa yakni
Bpk Kepala Desa,BPD Cipendawa serta Babinsa dan Bhabinkamtibmas.
Demikian surat persetujuan ini kami buat,serta agar menjadi tahu adanya
Cipendawa,........................................
Atas nama Warga Desa Cipendawa
(TERLAMPIR)
MENGETAHUI :
1.KEPALA DESA CIPENDAWA 2. KETUA BPD CIPENDAWA
3.BABINSA DESA CIPENDAWA 4.BHABINKAMTIBMAS CIPENDAWA

LAMPIRAN : DAFTAR PEMOHON PEMBONGKARAN WARUNG/KIOS
TANDA
NO NAMA UMUR PEKERJAAN ALAMAT
TANGAN
LAMPIRAN : DAFTAR NAMA YANG MENYETUJUI
PEMBONGKARAN WARUNG/KIOS
TANDA
NO NAMA UMUR PEKERJAAN ALAMAT
TANGAN
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA
Alamat Kantor : Jl. Wijaya Kusuma No. 143 Telp. ( 0263 ) 511635 Pacet
SURAT PENGANTAR
Nomor : 300/ /Tb
Kepala Desa Cipendawa Kecamatan Pacet Kabupaten Cianjur

dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : DEDI SUPRIADI

Tempat,tgl lahir : Tasikmalaya,16-08-1955
NIK : 3203101608550005
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : KP.Pasircina RT.04/04 Desa Cipendawa
Yang bersangkutan adalah benar penduduk Desa Cipendawa

Kecamatan Pacet,yang bertempat tinggal dialamat tersebut diatas.
Serta benar pula telah menghadap kami untuk mendapatkan Surat

Pengantar Kehilangan ke Kapolsek Pacet guna melaporkan kehilangan
1 ( Satu ) buah Buku Tabungan Atas Nama Pelapor diatas dengan Nomor
Rekening 116-00-9400376-2 Bank Mandiri Cabang Petamburan Jakarta.
Demikian pengantar ini kami buat, agar yang berkepentingan

menjadi tahu dan maklum.
Diberikan di : Cipendawa
Pada tanggal : 25-02-2019
Kepala Desa Cipendawa
H.ACEP GANDA PERMANA.SIP

SURAT PERJANJIAN GADAI RUMAH
Bahwa yang bertanda tangan dibawah ini adalah masing masing :
Nama lengkap : SITI FATIMAH

Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp.Pacet Tengah Rt.04/06 Desa Cipendawa Kec.Pacet
Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri yang selanjutnya disebut Fihak I ( Yang memiliki
Rumah ).---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama lengkap : IIS RUBIAH

Umur : 45 Tahun
Alamat : Kp.Pacet Rt.03/06 Desa Cipendawa Kec.Pacet
Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri yang selanjutnya disebut Fihak II ( Yang menggadai
Rumah ).---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Januari Tahun Dua Ribu Delapan Belas
(29-01-2018 ) kedua belah fihak telah mengadakan perjanjian Gadai Rumah dari Fihak ke I selaku
Pemilik Rumah kepada Fihak ke II selaku yang menggadai Rumah yang berlokasi di Kp.Pacet
Tengah Rt.04/06 Desa Cipendawa dengan perjanjian sebagai berikut :
1.Fihak ke I benar telah menggadaikan 1 ( satu ) buah Rumah kepada Fihak ke II dengan masa
waktu selama 6 ( Enam ) terhitung dari dibuatkan perjanjian ini sampai dengan Tanggal 29 Juli
2018,dengan besar Gadai Rp.20.000.000,00.- ( Dua Puluh Juta Rupiah ).
2.Selanjutnya Rumah yang di gadaikan tersebut di atas ,disewa kembali oleh pemiliknya kepada
fihak ke II dengan bayaran sewaan Rp.500.000,00 ( Lima Ratus Ribu Rupiah ) setiap
bulannya.
3.Apabila dalam jangka waktu gadaian rumah yang dimaksud Fihak I belum bisa mengembalikan
uang gadean kepada Fihak ke II,maka selanjutnya akan dimusyawarahkan secara kekeluargaan.
Demikian perjanjian ini kami buat dengan sebenarnya,serta disaksikan oleh suami fihak ke I yang
turut menanda tangani dalam surat perjanjian ini.
Dibuat : Di Cipendawa
Pada Tanggal : 29-01-2018
--------------------------------------------------------
Fihak ke II Fihak ke I
SITI FATIMAH IIS RUBIAH
Saksi – Saksi :
1.BURHANUDIN ( ...........................................)
2.ALIMUDIN (.............................................)
KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA
SURAT KETERAGAN DOMISILI

Nomor : 470 / / Pm
Kepala Desa Cipendawa Kecamatan Pacet Kabupaten Cianjur dengan ini

menerangkan sebenarnya :
Nama lengkap : BIRGITTA CAROLINE
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat,Tgl lahir : Mentok,22-11-1965
Warganegara : Indonesia
Agama : Kristen
Alamat : Gg H.Abdul Halim Rt.008/006 Duri Utara Tambora Jakbar
Berdasarkan data data yang ada serta menurut laporan yang kami terima
bahwa yang bersangkutan adalah benar berdomisili di :
Rt / Rw : 01/09
Kampung : Pasekon
Desa : Cipendawa
Kecamatan : Pacet
Kabupaten : Cianjur.
CATATAN : Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk melengkapi persyaratan
pembuatan Sertifikat Tanah.
Demikian keterangan ini kami buat,serta agar kepada yang berkepentingan agar maklum adanya.
Cipendawa, 11 Oktober 2016

H.ACEP GANDA PERMANA,SIP

KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nomor : 501/ /Pe.
menerangkan bahwa :
Nama lengkap : YEYET SETIAWATI

Tempat,Tgl lahir : Cianjur, 03-10-1978
NIK : 3203104310780004
Alamat : Kp.Pacet Rt.01/07 Desa Cipendawa
Kecamatan Pacet Kab.Cianjur
Adalah benar Ibu kandung dari :
Nama lengkap : RIVALLDI ABDILAH SETIANA

Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat,Tgl lahir : Cianjur,07-07-1999
Universitas : UIN BANDUNG
Bahwa yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Desa Cipendawa

yang bertempat tinggal dialamat tersebut diatas,dan menurut pengamatan kami adalah benar
yang bersangkutan mempunyai penghasilan Orang Tua rata rata perbulan Rp. 2000,000
( Dua Juta Rupiah ).
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk

melengkapi persyaratan Pendaftaran ke Perguruan Tinggi.
Cipendawa, 15 Juni 2017

KEPALA DESA CIENDAWA
H. ACEP GANDA PERMANA,S.IP
Nomor :590 / /Pem

Kepala Desa Cipendawa Kecamatan Pacet Kabupaten Cianjur dengan
ini menerangkan bahwa :
Nama lengkap : WAWAN SUPANDI TARMUDJI

Tempat Tgl Lahir : Cianjur, 05-09-1957
Pekerjaan : Pensiunan
A l a m at : Kp. Ciguntur Rt.06/03 Desa Cipendawa Kec. Pacet Kab. Cianjur
Berdasarkan data dan laporan dari yang bersangkutan adalah benar

yang bersangkutan adalah anak dari pasanagan alm. Bapak TARMUDJI dan Alm.Ibu ANA
yang beralamat di Kp. Ciguntur Rt.06/03 Desa Cipendawa Kec.Pacet Kab. Cianjur.
Demikian keterangan ini kami buat atas dasar yang sebenarnya,serta

agar kepada yang berkepentingan menjadi maklum adanya.
Cipendawa, 01 April 2017

KEPALA DESA CIENDAWA

KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / /Pm

menerangkan bahwa :
Nama lengkap : EKA VINOLIA

NIK : 3203105211890004
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Kp.Pacet RT.02/06 Desa Cipendawa
Kec.Pacet Kab.Cianjur
Berdasarkan data data yang ada ( Buku Nikah No.0809/007/X /2017 Tanggal
4 Oktober 2017 ) bahwa yang bersangkutan adalah benar Istri dari
SURIANTOKO SARTONODARMO ).
Sehubungan suami dari yang bersangkutan secara administrasi

kependudukan masih tercatat penduduk DKI Jakarta,maka sampai dibuatkan
keterangan ini belum memiliki Identitas seperti alamat istrinya.
Perlu kami terangkan berdasarkan laporan yang kami terima bahwa Suami
yang bersangkutan se kali kali berada di di Kp.Pacet Rt.02.Rw.06 Desa
Cipendawa dalam rangka menemui istri dan keluarganya.
Demikian keterangan ini kami buat atas dasar laporan yang

bersangkutan,serta agar kepada yang berkepentingan menjadi maklum.
Cipendawa, 06 Nopember 2017

KEPALA DESA CIPENDAWA

KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA
SURAT KETERANGAN PERKAWINANAN

Nomor : 470/ /Pem

Nama : AGUS ABDUL WAKIB

Jenis kelamin : Laki laki
Tempat Tgl lahir : Cianjur, 09-12-1964
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Pasekon RT.01/14 Desa Cipendawa
Kecamatan Pacet Kab.Cianjur.
Yang bersangkutan adalah benar penduduk Desa Cipendawa yang

bertempat tinggal dialamat terrsebut diatas.
Berdasarkan pengakuan serta laporan dari yang bersangkutan serta

menurut sepengetahuan kami,bahwa yang tersebut diatas telah melaksanakan
Perkawinan pada Tanggal 10 Pebruari 1990 di Kp. Pasekon RT.01/14 Desa Cipendawa
Kec.Pacet dengan seorang Istri yakni :
Nama : OLIH SOLIHAT

Tempat Tgl lahir : Cianjur,05-05-1967
Agama : Islam
Pekerjaan ; Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Pasekon Rt. 01/14 Desa Cipendawa
Kecamatan Pacet Kab.Cianjur
CATATAN : Keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan Kelengkapan

Administrasi.
Demikian keterangan ini kami buat atas dasar pengakuan/laporan yang

bersangkutan diatas
Tanggal : 20-09-2018
Sekretaris
E. JUNAEDI
No Nama Tempat Tgl lahir Pekerjaan Alamat Ket
01 UTEP BADRU Cianjur,12-04-1967 Wiraswasta Kp.Babakan Rt.03/07
SALAM
Berdasarkan laporan yang kami terima serta menurut hasil pengecekan yang kami
lakukan bahwa orang orang tersebut diatas dalah benar memiliki rumah /bangunan yang tidak
layak huni.
Demikian keterangan ini kami buat atas dasar yang sebenarnya,serta agar kepada yang
berkepentingan menjadi tahu dan maklum adanya.
Pada tanggal : 26-04- 2016
. H.ACEP GANDA PERMANA,SIP

SURAT PENGANTAR/KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah :

Nama lengkap :............................................................
Jabatan :...........................................................
Alamat :...........................................................
...........................................................
Bersama ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama lengkap : .........................................................
Jenis kelamin : ..........................................................
Tempat,Tanggal lahir / Umur : ..........................................................
Pekerjaan :...........................................................
Alamat :..........................................................
...........................................................
Bahwa yang bersangkutan diatas adalah tercatat sebagai warga kami Rt...../Rw..............
Desa Cipendawa Kecamatan Pacet Kabupaten Cianjur,serta benar telah MENINGGAL
DUNIA pada :
Hari : ....................................................
Tanggal :.....................................................
Umur :.....................................................
Bertempat di :....................................................
Demikian keterangan/pengantar ini kami buat sebenarnya,serta agar kepada yang

Cipendawa,...................................
Ketua Rt.....Rw.......
.......................................................
KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / / PM

Nama : RIHANA
Tempat Tgl lahir : Sulawesi,09-05-1981
NIK : 3207180905810005
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Leas
Alamat : Kp.Pasircina Rt.04/02 Desa Cipendawa
Berdasarkan data data yang ada serta menurut sepengetahuan kami

bahwa yang bersangkutan adalah benar penduduk Desa Cipendawa yang
bertempat tinggal dialamat tersebut diatas.
Bersama ini pula kami terangkan bahwa berdasarkan laporan yang

kami ,yang bersangkutan saat ini adalah benar sedang berada di luar
daerah ( Provinsi Kalimantan Timur ).
Demikian keterangan ini kami buat, serta agar kepada yang

berkepentingan menjadi maklum adanya dan untuk dipergunakan seperlunya.
Cipendawa, 12-12-2017

KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / / PM

Nama : SITI NURHAYATI

NIK : 3203104803720009
Agama : Islam
Alamat : Kp.Pasircina Rt.01/04 Desa Cipendawa
Berdasarkan data data yang ada serta menurut sepengetahuan kami bahwa
yang bersangkutan adalah benar penduduk Desa Cipendawa yang bertempat tinggal
dialamat tersebut diatas.
Bersama ini pula kami terangkan bahwa menurut pengakuan serta laporan
yang kami terima,bahwa yang bersangkutan saat in mempunyai penghasilan setiap
bulannya Rp.2.000.000,- ( Dua Juta Rupiah )
Demikian keterangan ini kami buat, serta agar kepada yang berkepentingan
menjadi maklum adanya dan untuk dipergunakan seperlunya.
Sekretaris :
E.JUNAEDI
KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA
Nomor : 0005/ /IV/Um Cipendawa, 28 April 2016

Sifat : Biasa Kepada Yth.
Lampiran :- 1.Para Ketua RT/RW
Perihal : Pelaksanaan SE 2016 2.Para Ketua DKM se Desa Cipendawa
------------------------- Di.
T E M P A T.
Menindaklanjuti Surat Edaran Bupati Cianjur Nomor

500/886/A.S.II tentang Dukungan Dalam Rangka Kegiatan Sensus Ekonomi
2016 ( SE 2016) di Kabupaten Cianjur, maka dengan ini Kepala Desa Cipendawa
Kecamatan Pacet mohon bantuan kepada Para Ketua DKM untuk
menyebarluaskan impormasi kepada warga masyarakat terkait dengan
Pelaksanaan Sensus Ekonomi 2016 khususnya di Wilayah Desa Cipendawa,antara
lain :
1.Kepada Masyarakat dan Para Pelaku Usaha yang ada di wilayah Desa
Cipendawa Kecamatan Pacet agar memberi jawaban yang benar dan apa adanya
/faktual kepada para Pendata/Pencacah SE-2016.
2.Bahwa dalam Pendataan/Pencacahan SE 2016 sama sekali tidak ada kaitannya

dengan Pajak.
Demikian surat ini kami sampaikan,serta atas segala perhatan dan

kerjasamanya kami ucakan terima kasih.

Sekretaris :
E. J U N A E D I
TEMBUSAN :
1.Yth.Bapak Camat Pacet
2,Yth.Ketua BPD Cipendawa
----------------------------------
KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA
Nomor : 400/ /Ks Cipendawa, 28 April 2016

Sifat : Biasa Kepada YTH.
Lampiran :- Ketua Pokjar Badak Putih Cianjur
Perihal : REKOMENDASI Universitas Terbuka ( UT )
Di.
CIANJUR.
-----------------------------------------
Memperhatikan Surat Keterangan Rekomendasi dari Pokjar

Badak Putih Cianjur Universitas Terbuka ( UT ) Nomor 069/S.Ket/PKBM-
UT/IV/2016 tanggal 17 April 2016,maka dengan ini kami Kepala Desa
Cipendawa pada Prinsipnya memberikan idzin dan Rekomendasi untuk
kegiatan Praktek Lapangan di Desa Cipendawa.
Demikian surat ini kami sampaikan,untuk menjadi tahu serta

maklum adanya

Sekretaris :
E. J U N A E D I
TEMBUSAN :
1.Yth.Bapak Camat Pacet

KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA
DAFTAR NOMINATIF
PESERTA CALON UJIAN PERSAMAAN
( PAKET C )
DESA CIPENDAWA KEC.PACET
-------------------------------------------------------------
NO NAMA LENGKAP TEMPAT,TGL LAHIR PEKERJAAN ALAMAT

01 ADHE MULYANA.ZF Cianjur, 07 Mei 1967 Perangkat Desa Kp.Damar Indah Rt.05/03
02 E.SUPARMAN Cianjur, 01 Sept 1962 Perangkat Desa Kp.Pasekon Rt.01/14
03 MAMAT HIDAYAT Cianjur, 29 Sept 1962 Perangkat Desa Kp.Pasekon Rt.04/14
04 ASEP SUPRIATNA Cianjur, 18 Juli 1972 Perangkat Desa Kp.Pasircina Rt.04/04
05 EUIS NURJANAH Cianjur, 03 Juli 1973 Perangkat Desa Kp.Pasircina Rt.03/02
06 ANDI SURYADI Cianjur, 18 Sept 1974 Perangkat Desa Kp.Pasircina Rt.01/04
Cipendawa,28 April 2016
An.Kepala Desa Cipendawa
Sekretaris Desa :
E. J U N A E D I

KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 005/ /UM .

Nama /Merk Mobil : SUZUKI

No.Mesin : G15AID381707
No.Pol : F.9908.WC
Kendaraan yang kami terangkan diatas adalah benar sebagai

Kendaraan /Ambulance Desa Cipendawa Kecamatan Pacet.
Demikian keterangan ini kami buat, untuk diketahui dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Cipendawa.07 Mei 2018

H. ACEP GANDA PERMANA, S. IP

KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA
SURAT PENGANTAR KEHILANGAN

Nomor : 300 / / Kam

Nama : FLORENCE SATIMAH / CHARLES HENDRY TJONG

Tempat Tgl lahir : Medan,26-04-1964
NIK : 1271146604640003
Agama : Budha
Alamat : Jl.Pukat Bantng No.08 Medan
Kel Bantan Kec.Medan Tembung Kota Medan
Bahwa yang bersangkutan adalah benar telah datang menghadap

kami guna melaporkan kehilangan 1 ( Satu ) Buah Sertifikat Hak Guna
Banguan Nomor 771 Atas Nama Pelapor adapaun waktu kehilangan
Sertifikat tersebut terjadi pada :
Hari/Tanggal : Rabu,Tanggal 21 Desember 2016

Tempat kejadian : Perjalanan antara Cipanas Ciherang
Demikian keterangan ini kami buatatas dasar pengakuan yang
bersangkutan , dan agar yang berkepentingan menjadi tahu dan maklum.
Tanda Tangan Pelapor Kepala Desa Cipendawa
FLORENCE SATIMAH/CHARLES H ENDRY TJONG H.ACEP GANDA PERMANA,SIP

KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA
SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor : 300/ /Kam

Nama : ERINA APRILIANTI RH

Tempat Tgl lahir : Brebes, 17-04-1998
NIK : 3203105704980007
Agama : Islam
Status perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan/Pendidikan : - / SMA
Alamat : Kp.Pacet Rt.02/08
Desa Cipendawa Kec.Pacet
Bahwa berdasarkan laporan dari ketua Rt , bahwa yang

bersangkutan adalah benar penduduk Desa Cipendawa dan saat ini
berdomisili dilingkungan ke Rt an tersebut diatas.
Selama menjadi penduduk Desa Cipendawa,bahwa yang
bersangkutan adalah benar :
BERKELAKUAN BAIK
CATATAN : Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan
untuk melengkapi persyaratan :
MELAMAR PEKERJAAN
Demikian keterangan ini kami buat, agar yang berkepentingan
Sekretaris :
. E. J U N A E D I

KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA
SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor : 300/ /Kam

Nama : AHMAD SOPIANDI

Jenis kelamin : Pria
NIK : 3203100801980009
Agama : Islam
Pekerjaan/Pendidikan : - / SMA

Selama menjadi penduduk Desa Cipendawa,bahwa yang
bersangkutan adalah benar :
BERKELAKUAN BAIK
MELAMAR PEKERJAAN
Sekretaris :
. E. J U N A E D I
KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA
Nomor : 501/ / Pe

Nama : RATNA ROSMA DEWI

Tempat Tgl lahir : Cianjur, 11 Agustus 1984
NIK : 3203105108840006
Pekerjaan : Bidan
Berdasarkan laporan yang kami terima serta menurut sepengtahuan

kami bahwa yang bersangkutan adalah benar penduduk Desa Cipendawa
serta benar pula memilki/mempunyai usaha yakni :
Jenis /Bidang Usaha : Praktek Kebidanan / Kesehatan

Alamat Usaha :
Rt / Rw : 03/05
Kampung : Pacet
Desa : Cipendawa
Kecamatan : Pacet
Kabupaten : Cianjur.
Sekretaris :
. E. J U N A ED I

KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA
SURAT PENGANTAR KEMATIAN

Nomor ; 474.3 / 2880 / Pm

menerangkan bahwa :
Nama lengkap : HEN HEN SUHENDI,Drs

Tempat,Tgl lahir : Cianjur, 27 April 1962
NIK : 32013102704620004
Pekerjaan : Peg Negeri Sipil
Alamat : Kp.Pasircina RT.04/04 Desa Cipendawa Kec.Pacet
Bahwa berdasarkan laporan yang kami terima dari ahli waris yang
bersangkutan serta berdasarkan laporan dari Ketua Rt setempat,yang bersangkutan diatas adalah
benar Meninggal Dunia ,pada :
Hari : Jum’at
Tanggal : 30 September 2016
Pukul : 04.30 Wib
Penyebab kematian : Sakit
Tempat : Kp.Pasircina Rt.04/04 Desa Cipendawa Kec.Pacet Kab.Cianjur
Demikian surat pengantar ini kami buat atas dasar laporan yang kami
terima,serta kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum adanya.
Dikeluarkan : Di Cipendawa
Pada Tanggal : 18 Oktober 2016

KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA
SURAT KETERANGAN USAHA/DAGANG

Nomor : 501/ / Pe

Nama : IRWAN FAISAL

Tempat Tgl lahir : Garut,07 Juli 1977
NIK :-
Agama : Islam
Alamat : Kp.Pasekon Rt.02/14 Desa Cipendawa

Menurut pengakuan yang bersangkutan bahwa orang tersebut
diatas adalah benar memilki /mempunyai dalam jenis :
PAKAIAN JADI (JAKET ) DAN KERAJINAN

Usaha tersebut berlokasi di Kp.Pasekon RT.02/14 Desa
Cipendawa telah berjalan selama 10 Tahun
CATATAN : Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk

melengkapi persyaratan :
--------------- MELENGKAPI ADMINISTRASI KE BANK ------------

. H. ACEP GANDA PERMANA,S.IP

KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 400/ /Ks

Nama : .............................................................
Jenis kelamin : .............................................................
Tempat Tgl lahir : .............................................................
Pekerjaan :…………………………………………….
Alamat : ..............................................................
...............................................................

Bersama ini pula kami terangkan bahwa berdasarkan laporan
yang kami terima,yang bersangkutan saat in keadaan ekonominya tidak
mampu.
Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk

melengkapi pengajuan Bantuan Pendidikan.

Kasi Pem
. ADHE MULYANA.ZF
KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 400/ /Ks

Nama : SUPRIYATNA
NIK : 3203101803800013
Alamat : Kp.Pasekonr Rt.04/14
Desa Ciopendawa Kec.Pacet
Bahwa berdasarkan data yang ada , bahwa yang bersangkutan

adalah benar penduduk Desa Cipendawa dan saat ini berdomisili
dilingkungan ke Rt an tersebut diatas.
Bersama ini pula kami terangkan bahwa berdasarkan laporan yang

kami terima, yang bersangkutan saat ini mempunyai anggota keluarga
(....anaknya........) yang sedang sekolah yakni :
Nama : IRWAN MOHAMAD JAELANI

NIK : 3203101210020008
Asal Sekolah : SMP PGRI CIPANAS
Tujuan Sekolah : SMK
Sehubungan dengan hal tersebut,maka dengan ini kami mohon

kepada Kepala SMK untuk memberikan keringanan biaya
pendidikan / sekolah terhadap warga kami diatas,mengingat keadaan
ekomoninya tidak mampu.


SURAT PERNYATAAN
Bahwa yang bertada tangan di bawah ini adalah masing masing :
1.Nama lengkap : TIKA KARTIKA

Tempat,Tgl lahir : Cianjur, 11 Jan 1988
Alamat : Kp.Sindangjaya Rt.04.Rw.001
Desa Sindangjaya Kec.Cipanas
Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri yang selanjutnya di sebut fihak ke I ( Satu )
2.Nama Lengkap : YENI

Tempat,Tgl lahir : Cianjur, 25 Des 1985
Alamat : Kp.Pasekon Rt.03.Rw.12
Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri yang selanjutnya di sebut fihak ke II ( Dua )
Pada hari ini SELASA Tanggal SEMBILAN BELAS Bulan APRIL Tahun DUA RIBU
ENAM BELAS ( 19-04-2016 ),kami kedua belah fihak telah mengadakan musyawarah dan
mufakat bahwa :
1.Fihak ke I ( Satu ) adalah benar telah memberikan anak kandungnya sendiri berjenis
kelamin Perempuan dengan Nama DAVIRA SAMHA SAUFA ( Cianjur ,17 April 2016 )
ke Fihak ke II ( Dua ).
2.Fihak ke II ( Dua ) benar telah menerima pemberian anak tersebut serta sanggup
mengurus serta membiayai baik jasmani maupun rohani.
3.Fihak ke I ( Satu ) berjanji tidak akan mengganggu gugat dan mengambil anaknya dari
fihak ke II ( Dua ) kembali di kemudian hari.
Demikian pernyataan ini kami buat dan di tanda tangani sebenarnya,serta tidak ada
paksaaan atau tekanan dari fihak manapun juga.
Dibuat : Di Pasekon
Tanggal : 19 April 2016
--------------------------------------------------
Fihak ke II Fhak ke I
Y E N I TIKA KARTIKA
Saksi saksi :
1.ENDANG KAMAL (................................)

2.L I A (................................)
3.OYAT HIDAYAT (................................)
Ketua Rt.03.Rw.12
4.ODANG SUTISNA (................................)
Mengetahui :
KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474. 4 / / Pm

Nama lengkap : CINTA DAME

Tempat,tgl lahir : Medan, 10-08-1981
Agama : Kristen
Alamat : Kp.Ciguntur RT.06/03
Ds.Cipendawa Kec.Pacet -Cianjur
Nama tersebut diatas, benar adalah warga kami yang

berdomisili di alamat tersebut diatas.

melengkapi persayaratan :
---------ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN ----------
Demikian keterangan ini kami,dibuat dengan sebenarnya dan

untuk dapat digunakan sebagimana mestinya.
Cipendawa, 03 Januari 2018

Tanda Tangan Ybs ; KEPALA DESA CIPENDAWA
CINTA DAME H. ACEP GANDA PERMANA, S.IP

KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA

Nomor : 474. 4 / 53 / Pm

Nama lengkap : CECEP MULYADI

NIK :-
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kp.Pasircina RT.01/04
Desa Cipendawa Kec. Pacet Kab. Cianjur
.
Nama tersebut diatas,benar adalah warga kami yang

berdomisili di alamat tersebut diatas.

---------ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN ----------

Tanda Tangan Ybs ; KEPALA DESA CIPENDAWA
Sekretaris
CECEP MJULYADI E.JUNAEDI

KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA

Nomor : 474. 4 / / Pm

Nama : MUHAMMAD RIZKY

NIK : 3203101708980016
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Nama tersebut diatas,benar adalah warga kami yang pada saat

ini berdomisili di Kp.Pasekon Rt.05.Rw.09 Desa Cipendawa Kecamatan
Pacet Kabupaten Cianjur.
---------------- ADMINISTRASI PENDAFTARAN POLRI ----------
MENGETAHUI : Cipendawa, 13-04-2017

KAPOLSEK PACET KEPALA DESA CIPENDAWA
..................................................... H.ACEP GANDA PERMANA,SIP

KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA

Nomor : 474. 4 / / Pm

Nama : SUPRIYADI, S.HI

Tempat Tgl lahir : Cianjur, 29-09-1985,
NIK : 3203102909850009
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Alamat : Kp.Pasir Cina Rt.04/01 Desa Cipendawa
Kecamatan Pacet Kabupaten Cianjur.
Nama tersebut diatas,benar adalah warga kami yang pada saat ini
berdomisili di Kampung Pasir Cina Rt.04/01 Desa Cipendawa Kecamatan
Pacet Kabupaten Cianjur.

---------------- PENDAFTARAN CALON JEMAAH HAJI ----------
Demikian keterangan ini kami,dibuat dengan sebenarnya dan untuk

dapat digunakan sebagimana mestinya.
MENGETAHUI : Cipendawa, 13 April 2018

CAMAT - P A C E T KEPALA DESA CIPENDAWA
..................................................... H.ACEP GANDA PERMANA.SIP

KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA

Nomor : 474. 4 / / Pm

Nama : IDA SAJIDAH

Tempat Tgl lahir : Jakarta,02-02-1956
NIK : 320314202560005
Agama : Islam
Alamat : Kp.Pacet Rt.02/08 Desa Cipendawa
Nama tersebut diatas,benar adaklah warga kami yang pada saat ini
berdomisili di Kampung Pacet RT.02/08 Desa Cipendawa Kecamatan Pacet
Kabupaten Cianjur.
---------------- PENDAFTARAN CALON JEMAAH HAJI ----------
Demikian keterangan ini kami,dibuat dengan sebenarnya dan untuk
dapat digunakan sebagimana mestinya.
MENGETAHUI : Cipendawa, 20 Desember 2017

CAMAT - P A C E T KEPALA DESA CIPENDAWA
..................................................... H.ACEP GANDA PERMANA.SIP

KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA

Nomor : 474. 4 / 373 / Pm

Nama : MARTI
Tempat Tgl lahir : Cilacap, 06-09-1981
Agama : Islam
Alamat : Kp.Pasekon Rt..04/14 Desa Cipendawa
Bahwa berdasarkan laporan dari ketua Rt yang bersangkutan,

bahwa yang bersangkutan adalah benar saat ini berdomisili dilingkungan ke
Rt an tersebut diatas.

----- ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN ------

Sekretaris
. E. JUNAEDI
KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA

Nomor : 474. 4 / 296 / Pm

Nama : INDAH PERMATASARI

NIK : 3203105108000014
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Kp.Pasir Cina Rt.02/04 Desa Cipendawa
Bersama ini kami terangkan bahwa yang bersangkutan adalah

benar penduduk Desa Cipendawa yang bertempat tinggal / domisili dialamat
tersebut diatas.
CATATAN : Keterangan Domisili ini kami berikan kepada yang

bersangkutan untuk melengkapi persyaratan :
----- KELENGKAPAN ADMINISTRASI PERTIKAHAN ------

.Kepala Desa Cipendawa
. H.ACEP GANDA PERMANA,S.IP

KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA

Nomor : 474. 4 / / Pm

Nama : DR.HJ.ADINDA NOURMALYTA.K

Tempat Tgl lahir : Surabaya,04-11-1991
NIK : 3203104411910005
Agama : Islam
Pekerjaan : Dokter
Alamat : Jln.Raya Cipendawa No.57 Rt.06/03 Desa Cipendawa
Bahwa berdasarkan laporan dari ketua Rt yang bersangkutan,

bahwa yang bersangkutan adalah benar saat ini berdomisili dilingkungan ke
Rt an tersebut diatas.

----- ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN ------

. H.ACEP GANDA PERMANA,S.IP

KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA
=======================================================================
SURAT KETERANGAN JALAN

Nomor : 474. 4 / / Pm

Nama : THERESIA LAWANG

Tempat Tgl lahir : Padang,05 Okt 1977
NIK : 91180145510770002
Agama : Katholik
Pekerjaan : Biarawati
Alamat : Kp.Pasekon Rt.03/12Desa Cipendawa
Bahwa berdasarkan laporan dari yang bersangkutan, bahwa yang

bersangkutan adalah benar saat ini berdomisili dilingkungan ke Rt an
tersebut diatas.
Bersama ini pula kami terangkan bahwa yang bersangkutan benar
telah menghadap kami untuk memohon SURAT JALAN orang tersebut
diatas akan melaksanakan perjalan ke luar Daerah dengan tujuan :
Desa / Kelurahan : TINORING

Kecamatan : MENGKENDEK
Kabupaten/Kota : TORAJA
Provinsi : SULAWESI SELATAN
Maksud dan Tujuan : Acara Keluarga

membantu kelancaran perjalanan warga kami tersebut diatas.
Pada tanggal : 15 Oktober 2015

KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA

Nomor : 474. 4 / / Pm

menerangkan bahwa :
Nama : AI DESTIAN
Agama : Islam
Alamat : Kp. Pasekon Rt. 02 Rw.12 .Desa Cipendawa
Kecamatan Pacet Kabupaten Cianjur

tersebut diatas.
----- ADMINISTRASI KE RSU CIMACAN ------
Demikian keterangan ini kami buat, agar yang berkepentingan menjadi tahu
dan maklum.
Pada tanggal : 21-02- 2016
An. Kepala Desa Cipendawa
Ur.Keu
. IDILADILAH

KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA

Nomor : 474. 4 / / Pm

Nama : SITI NUROHMAH

Tempat Tgl lahir : Cianjur, 16 Juni 1996
Agama : Islam
Status perkawinan : Belum kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp.Pasekon, Rt 01 Rw 14 Desa Cipendawa

tersebut diatas.
----- Administrasi Kependudukan ------

Pada tanggal : 21 Pebruari 2016

KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA

Nomor : 474. 4 / / Pm

dengan ini menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :
Nama : JOSE MALONDA

Tempat Tgl lahir : Jakarta, 26-06-1995
Warganegara : WNI
Agama : Katholik
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp. Ciguntur, Rt 06 Rw 03 Desa Cipendawa

tersebut diatas.
----- PENGURUSAN ADMINSTRASI ------

Pada tanggal : 01 Maret 2016

KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA

Nomor : 474. 4 / / Pm

Nama : MUHAMAD PAUJI

Tempat Tgl lahir : Cianjur,29 Agustus 1992
NIK : 3203102908920006
Warganegara : WNI
Agama : Islam
Alamat : Kp. Pasekon R.02/10 Desa Cipendawa

tersebut diatas.
----- IDENTITAS KEPENDUDUKAN ------

An. Kepala Desa Cipendawa
Sekretaris
. E.JUNAEDI

KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA

Nomor : 474. 4 / 470 / Pm

Nama : NANANG EFFENDI

Tempat Tgl lahir : Cianjur,01 Januari 1972
NIK : -
Warganegara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Dagang
Alamat : Kp. Pacet Rt 01 Rw 08 Desa Cipendawa
Yang bersangkutan adalah benar warga Desa Cipendawa

Kecamatan Pacet yang bertempat tinggal dialamat tersebut diatas.
=== ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN ==


KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA
Alamat Kantor : Jl. Wijaya Kusuma. No. 143 Telp ( 0263 ) 511635 Pacet
SURAT KETERANGAN
Nomor : 474. 4 / / Pm

dengan ini menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :-
Nama : AYI SOLEHUDIN

Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Agama : Islam
Alamat : Kp. Pasir Cina Rt.02.Rw.01
Desa Cipendawa Kec. Pacet Kab.Cianjur.
Bahwa berdasarkan laporan yang kami terima dari yang
bersangkutan adalah benar saat ini berdomisili dlingkungan ke Rt an
tersebut diatas.
Perlu kami terangkan pula bahwa yang bersangkutan adalah benar

mempunya sebidang tanah dengan no.C113 atas nama AYI SOLEHUDIN
Alamat kp.Pasir Cina RT.02 RW.01

Pada tanggal :24 februari 2016
H.ACEP GANDA PERMANA S.IP

KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA
Alamat Kantor : Jl. Wijaya Kusuma. No. 143 Telp ( 0263 ) 511635 Pacet
SURAT KETERANGAN BEDA DATA

Nomor : 470 / /PM

menerangkan bahwa :
Nama lengkap : UYUN SOPIYUDIN

NIK : 3203103112490003
Agama : Islam
Alamat : Kp. Pasekon RT.03/09 Desa Cipendawa
Berdasarkan data data yang ada serta menurut sepengtahuan kami bahwa yang
bersangkutan semasa hidupnya adalah benar penduduk Desa Cipendawa
Kecamatan Pacet dan bertempat tinggal dialamat tersebut diatas.
Bersama ini pula kami terangkan bahwa dalam data data yang bersangkutan
terdapat perbedaan Nama dan alamat yaitu :
1. Pada KTP Lama ( Manual ) Nama dan alamat yang bersangkutan adalah
UYUN SOFYUDIN dengan alamat Kp.Pasekon Rt.03/04 Desa Cipendawa
Kec.Pacet
2.Sedangkan pada KTP El Nama dan alamat yang bersangkutan adalah UYUN
SOPIYUDIN ,dan pada KTP lama yang bersangkutan hanya salah pengetikan.
Demikian keterangan ini kami buat sebenarnya serta agar kepada yang
Cipendawa, 13 Peb 2017


KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA

Nomor : 470 / /PM

Nama lengkap : IKA CARTIKA

Tempat,Tgl lahir : Tasik Malaya, 12-06-1962
NIK : 3203105206620006
Agama : Islam
Alamat : Kp.Pasir Cina RT.03/03 Desa Cipendawa
Berdasarkan data data yang ada serta menurut sepengtahuan kami bahwa yang
bersangkutan adalah benar penduduk Desa Cipendawa Kecamatan Pacet dan
terdapat perbedaan Nama yaitu :
1. Pada E- KTP Tertulis Nama : IKA CARTIKA

2. Dalam Data Administrasi BANK SAUDARA/ WOORI Tertulis : IKA KARTIKA
Catatan : Perlu kami terangkan bahwa perbedaan Nama tersebut diatas adalah
orang yang sama / itu itu juga.
H.ACEP GANDA PERMANA,S.IP

KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA

Nomor : 470 / 789 /PM

Nama lengkap : ANDI NURAKHMAN HANAFI

NIK : 3203101805940013
Agama : Islam
Alamat : Kp. Pasekon Rt.01/10 Desa Cipendawa
Berdasarkan data data yang ada serta menurut sepengetahuan kami bahwa yang
bersangkutan adalah benar penduduk Desa Cipendawa Kecamatan Pacet dan
terdapat Perbedaan Tempat Tanggal lahir yaitu :
1. Pada Kartu Keluarga dan Surat Keterangan dari Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Tempat Kelahirannya tertulis Ciunjur.
2..Sedangkan Tempat kelahiran yang sebenarnya adalah CIANJUR.
Cipendawa,13-04-2017
Sekretaris
E.JUNAEDI
SURAT KUASA
Bahwa yang betanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : HOERUDIN

Tempat,Tgl lahir /Umur : Cianjur, 05-04-1965
Nomor KTP : 3203100504650011
Alamat : Kp. Pasekon Rt.03/09
Dengan ini saya menguasaakan sepenuhnya untuk mengurus Sertipikat Wakaf kepada :
Nama lengkap : RAHMAT HIDAYAT

Tempat,Tgl lahir /Umur : Cianjur, 07-03-1974
Nomor KTP : 3203100703740014
Alamat : Kp. Pacet rt.02/06
Desa CipendawaKec. Pacet
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan seenarnya,serta agar kepada yang berkepentingan
menjadi tahu dan maklum adanya.-
Dibuat : Di Cipendawa
Pada Tanggal : 09-02-2018
Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa
HOERUDIN
RAHMAT HIDAYAT
REKAPITULASI
MUTASI PENDUDUK DESA CIPENDAWA
TAHUN 2016
BULAN :………………………………
KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA
SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 400 / /Ks

menerangkan bahwa :
Nama lengkap : MUHAMAD REVANDI SAHID

Tempat,Tgl lahir : Cianjur,16 Juni 1988
Al a m a t : Kp. Pasekon Rt.03/12
Desa Cipendawa Kecamatan Pacet Kabupaten Cianjur
bersangkutan diatas adalah benar benar penduduk Desa Cipendawa Kecamatan Pacet dan
Bersama ini pula kami terangkan bahwa yang bersangkutan adalah benar telah datang
menghadap kami guna melaprkan kehilangan surat surat penting antara lain :
1.KTP Atas Nama Pelapor
2.Kartu Keluarga Atas Nama Pelapor
Adapun kehilangan surat surat tersebut terjadi pada Bulan Maret 2016 di Kampung
Rambutan Jakarta.
.
Demikian keterangan ini kami berikan, serta agar kepada yang berkepentingan
menjadi tahu dan maklum adanya.
Dikeluarkan di : Cipendawa
Pada Tanggal : 19 April 2016
H. ACEP GANDA PERMANA, S.I

KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /Pm

menerangkan bahwa :
Nama lengkap : KAREL
bersangkutan diatas adalah memiliki/mempunyai sebidang Tanah daratan dengan luas +
5.298 M2 seperti tercantum dalam SPPT PBB Nomor 32.05.190.003.019.003.0 yang
berdomisili di Kp.Damar Indah Rt.05.Rw.03 Desa Cipendawa Kec.Pacet
Bersama ini pula kami terangkan bahwa berdasarkan laporan dan pengakuan yang
kami terima bahwa KAREL tersebut adalah suami dari JOE FIE LIEN.
Demikian keterangan ini kami berikan,serta agar kepada yang

Pada Tanggal 21 Januari 2016
An. KEPALA DESA CIPENDAWA

Sekretaris :
E.JUNAEDI
KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 600/ /Pmb

menerangkan bahwa :
Nama lengkap : M RIDWAN MULYAWAN

NIK : 3203100812940005
Al a m a t : Kp.Pasekon Rt.01/10
bersangkutan diatas adalah benar penduduk Desa Cipendawa Kec.Pacet dan bertempat
Bersama ini pula kami terangkan bahwa yang bersangkutan adalah Belum
mempunyai rumah tinggal.

persyaratan pengajuan Kredit.
Demikian keterangan ini kami berikan,serta agar kepada yang berkepentingan

Pada Tanggal 05-04-2018

KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 400 / /Ks
Kepala Desa Cipendawa Kecamatan Pacet Kabupaten Cianjur dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama lengkap : YATI MULYATI

Jenis kelamin : Peremuan
Tempat,Tgl lahir : Cianjur, 19 – 12 – 1984
NIK : 3203105912840002
Al a m a t : Kp. Pasircina, Rt. 04 Rw. 01
bersangkutan diatas adalah benar benar penduduk Desa Cipendawa Kecamatan Pacet
Kabupaten Cianjur yang bertempat tinggal dialamat tersebut diatas.
Bersama ini pula kami terangkan berdasarkan pengakuan dari yang bersangkutan pada saat
ini memiliki/menguasai bangunan yang sudah terpasang jaringan listrik PLN dengan
Rekening Listrik nomor ( IDPEL nomor 536710145669) atas nama H. MUKTI ALI
CATATAN : Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk melengkapi
persyaratan Oper Alih Nama Pemegang Rekening Listrik dari nama H. Mukti Ali ke Yati
Mulyati
Demikian keterangan ini kami berikan,serta agar kepada yang berkepentingan menjadi tahu
dan maklum adanya.
Pada Tanggal :18 Januari 2016
An. Kepala Desa Ciendawa
Sekretaris
E. J U N A E D I
KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 400 / /Ks

menerangkan bahwa :
Nama lengkap : .....................................................

Jenis kelamin : .....................................................
Tempat,Tgl lahir : .....................................................
NIK : .....................................................
Status Perkawinan : ......................................................
Pekerjaan : ......................................................
Al a m a t : .....................................................
Berdasarkan data data yang adaserta menurut sepengetahuan kami bahwa yang
bersangkutan diatas adalah benar benar penduduk Desa Cipendawa Kec.Pacet dan bertempat
Bersama ini pula kami terangkan bahwa yang bersangkutan adalah benar sebagai
Pemegang / Anggota Keluarga Kartu Perlindungan Sosial ( KPS ),akan tetapi Kartu KPS
tersebut menurut pengakuan dan laporan yang kami terima telah HILANG.

Pecairan Dana PSKS di Kantor Pos Sindanglaya.

Pada Tanggal .................................

Sekretaris
E.JUNAEDI
KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 400 / /Ks

menerangkan bahwa :
Nama lengkap : ENDANG SURAHMAT

Tempat,Tgl lahir : Cianjur,07 Juni 1985
NIK : 320100706850021
Pekerjaan : Petani
Al a m a t : KpPasircina Rt.03/03
Bersama ini pula kami terangkan bahwa yang bersangkutan adalah benar :
1.Tidak terfadtar sebagai Pemegang / Anggota Keluarga Kartu Perlindungan Sosial ( KPS ).
2.Kedaaan Ekonominya kurang mampu.

Pemasangan aliran Listrik


KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 400 / /Ks

menerangkan bahwa :
Nama lengkap : DAELI

Tempat,Tgl lahir : Cianjur,04 Juli 1968
NIK : 32000407680010
Pekerjaan : Petani
Al a m a t : Kp.Pasircina Rt.04.Rw.01


Pada Tanggal 28 Nopember 2014

KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 400 / /Ks

menerangkan bahwa :
Nama lengkap : H.BARNAS

Tempat,Tgl lahir : Cianjur,03 Maret 1943
NIK : 320100303630025
Al a m a t : Kp.Pasrcina Rt.04.Rw.01



KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 400 / /Ks

menerangkan bahwa :
Nama lengkap :
Jenis kelamin :
Tempat,Tgl lahir :
NIK :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Al a m a t :



KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 400 / /Ks

menerangkan bahwa :
Nama lengkap :
Jenis kelamin :
Tempat,Tgl lahir :
NIK :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Al a m a t :




KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 400 / /Ks

menerangkan bahwa :
Nama lengkap :
Jenis kelamin :
Tempat,Tgl lahir :
NIK :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Al a m a t :




KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 400 / /Ks

menerangkan bahwa :
Nama lengkap :
Jenis kelamin :
Tempat,Tgl lahir :
NIK :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Al a m a t :



SURAT PENGANTAR
Nomor :.............................
Bahwa yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MUDAKIR
Jabatan : Ketua Rt.04.Rw.06 Pacet
Alamat : Kp.Pacet Rt.04.Rw.06 Desa Cipendawa Kec.Pacet
Bersama ini kami menerangkan bahwa :
Nama lengkap : ........................................................................................

Jenis kelamin : ........................................................................................
Tempat,Tgl lahir : ........................................................................................
NIK : ........................................................................................
Status perkawinan : .........................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
Yang bersangkutan adalah benar penduduk yang bertempat tinggal di lingkungan ke Rt an kami
dan benar pula bahwa yang bersangkutan akan menghadap ke Bapak Kepala Desa Cipendawa untuk
mendapatkan surat keterangan :
................................................................................................................................................................
Demikian Surat Pengantar ini kami berikan,kiranya Bapak mengetahui dan menjadi maklum
hendaknya.-
Pacet, ..........................................
Mengetahui : Ketua Rt.04.Rw.06
Ketua Rw.06 Pacet
MUDAKIR
BERITA ACARA
PEMILIHAN KETUA RW.05 DUSUN III PACET
DESA CIPENDAWA KEC PACET KABUPATEN CIANJUR
Pda hari ini Sabtu Tanggal Tiga Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Empat
Belas telah dilaksanakan Pemilihan KetuaRw.05 Dusun III Pacet Desa Ciendawa
Kecamatan Pacet Kabupaten Cianjur,yang dilaksanakan secara Demokratis .Dan
dihadiri oleh 47 ( Empat Puluh Tujuh ) Orang daftar hadir terlampir dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam Berita Acara ini.
Adapun jalannya proses pemilihan sebagai berikut :
1. Pemilihan Ketua Rw.05 di mulaidari Jam 19.00 Wib s. Jam 21.00 Wib bertempat di
Aula Desa Cipendawa.
2. Yang terdaftar sebagai Calon Ketua Rw,yaitu :
- YEYEP SAEPULOH ( 31 Suara )
- PUADI ( 16 Suara )
3. Yang terpilih sebagai Ketua Rw.05 Kp.Pacet Desa Cipendawa Kecamatan Pacet
Kabupaten Cianjur priode Tahun 2014 s.d 2019 adalah YEYEP SAEPULOH
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya,untuk diketahui dan
dimaklumi dan dijadikan bahan pertimbangan bagi Kepala Desa Cipendawa dalam
penetapan calon terpilih sebagai Ketua Rw.05
Dibuat di : Pacet
Pada Tanggal 13 Desember 2014
Pimpinan Musyawarah/Ketua Panitia

Pemilihan Ketua Rw.05
E. JUNAEDI
Mengetahui
Utusan Desa Cipendawa Kepala Dusun III Pacet
ADHE MULYANA.ZF M.ISMAIL
DAFTAR RINCIAN PBB

ATAS NAMA : HJ.MARIAH
NO SPPT BESAR PAJAK DENDA URUNAN JUMLAH

TAHUN
1 2 3 4 5 6
01 2010 Rp.314.200 Rp.301.632 Rp.157.100 Rp.772.932
Rp.157.100
02 2011 Rp.314.200 Rp.226.224 Rp.697.524
Rp.157.100
03 2012 Rp.314.200 Rp.150.816 Rp.622.116
Rp.157.100
04 2013 Rp.314.200 Rp. 75.408 Rp.546.348
Rp.157.100
05 2014 Rp.314.200 Rp. 18.852 Rp.490.152
JUMLAH Rp.1570.000 Rp.77.932 Rp.785.500 Rp.3.129.072
Cipendawa, 09 Januari 2015

Kepala Dusun IV PACET
G A O S
REKAPITULASI MUTASI PENDUDUK
TAHUN 2014
DESA CIPENDAWA KECAMATAN PACET
I.JUMLAH KEPALA KELUARGA : 4.429
Laki laki : 3.948

Perempuan : 481
II.JUMLAH JIWA : 17.239
Laki laki : 9.144

Perempuan : 8.095
III. MUTASI PENDUDUK

1.Lahir :
Laki laki : 222

Perempuan : 181
KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 501 / 41 / Pe.

dengan ini menerangkan yang sebenarnya, bahwa :
Nama lengkap : ADHE MULYANA.ZF

Tempat,Tgl lahir : Cianjur,07 Mei 1967
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Kp.Damar Indah Rt.05.Rw.03
Berdasarkan pengakuan dari yang bersangkutan serta menurut

sepengetahuan kami,bahwa yang tersebut diatas adalah benar mempunyai
penghasilan Rp. 1.500.000 setiap bulannya.
Demikian keterangan ini kami buat serta agar kepada yang

An. KEPALA DESA CIPENDAWA

Sekretaris
E.JUNAEDI
KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA
SURAT–TUGAS
----------------------------------------
Nomor : 590 / / Keu

dengan ini memberi tugas kepada :
Nama lengkap : RAHMAT HIDAYAT

NIK : 32103100307740014
Pekerjaan : Perangkat Desa
Untuk menghadap ke Kantor Dinas Pendapatan Daerah Kabupaten

Cianjur dalam rangka Pengajuan Mutasi/ Perbaikan/ Data baru dan Keberatan Pajak/
SPPT Warga Desa Cipendawa.
Demikian Surat Tugas ini kami buat serta agar kepada yang
Pada Tanggal - -2017

SURAT KETERANGAN IJIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Selaku Orang Tua/ Kakak kandung dengan ini memberikan izin kepada :
Nama : AAS ASIAH

Umur : 39 Tahun,( Cianjur,18 Maret 1979 )
Pekerjaan :-
Desa Cipendawa Kec.Pacet Kab.Cianjur
1.Untuk bekerja di Luar Negeri sebagai Tenaga Kerja Indonesia ( TKI ) selama 2 ( Dua ) Tahun
dengan Tujuan Negara Malaysia terhitung dari keberangkatannya ke luar Negeri.
2.Selama bekerja di Luar Negeri kami Orang tua tidak akan memanggil pulang sebelum masa
kontrak kerjanya habis.
3.Selama berada di penampungan/asrama dalam rangka latihan keterampilan kami selaku Orang
Tua tidak akan mengganggu apalagi memanggil pulang yang bersangkutan.
4.Selaku pemberi ijin saya akan selalu tunduk dan taat terhadap peraturan/ketentuan yang berlaku di
perusahaan dan apabila anak saya mengundurkan diri atau membatalkan pemberangkatan atau di
minta pulang setelah dilakukan proses atau di pulangkan sebelum masa kontrak kerjanya
selesai,maka saya bersedia / bertanggung jawab mengganti atas semua biaya yang sudah
dikeluarkan sesuai proses yang sudah dilaksanakan.
5.Bila terjadi sesuatu dikemudian hari akibat dari pernyataan /izin ini maka akan menjadi
tanggung jawab saya pribadi dan tidak akan melibatakan aparat pemerintahan setempta
khususnya Kepala Desa Cipendawa
Demikian surat Izin ini saya buat dengan sebenarnya,serta tidak ada paksaan dari pihak manapun
dan jika dikemudain hari ada tuntutan ke tiga adalah menjadi tanggung jawab saya.
Pasekon; 26 Pebruari 2017
Yang diberi izin Yang memberi izin
AAS ASIAH _____________________
Mngetahui :

KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA
SURAT KETERANGAN REKOMENDASI

Nomor : 421.3 / / Ks
Berdasarkan Surat dari Yayasan Rihun Nurul Hakim Nomor : 008/Y-RNH/IV/2015 tanggal
20 April tahun 2015 Tentang Permohonan Rekomendasi keberadaan SMK Seni Salaka Domas
di wilayah Desa Cipendawa Kecamatan Pacet Kabupaten Cianjur, serta Surat Pinjam Pakai
Ruang Kelas dan Halaman SD N. Pendawasari kepada SMK Seni Salaka Domas Nomor :
422.2/20 SD/IV/2015.
Maka dengan ini Kepala Desa Cipendawa Kecamatan Pacet Kabupaten Cianjur,
Merekomendasi / Menyambut dengan baik keberadaan SEKOLAH MENENGAH
KEJURUAN (SMK) SENI SALAKA DOMAS berada di wilayah Desa Cipendawa.
H. ACEP GANDA PERMANA, S.Ip

KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA
SURAT KETERANGAN REKOMENDASI

Nomor : 526.22 / / Pe.
Dalam rangka mendukung kegiatan kegiatan sosial yang dilakukan oleh Muslimat NU
Kampung Pasircina Rw. 01 khususnya dan ummnya yang berada di Desa Cipendawa
Kecamatan Pacet Kabupaten Cianjur, dimana kerap kali membantu Pemerintah Desa terutama
dibidang pendidikan umat, peningkatan kesejahteraan masyarkat dan yang lainnya
Secara otomatis peningkatkan kesejahteraan para pengurusnyapun harus mendapat perhatian.
Salah satu contoh dalam upaya meningkatkan kesejahteraan pengurus Muslimat NU yaitu
dengan bergabung membentuk Kelompok Usaha Bersama yang diberi nama Kube Mawar II ”
Mawaddah Warohmah” Kp. Pasircina Rw. 01 Desa Cipendawa Kecamatan Pacet Kabupaten
Cianjur yang berusaha dibidang usaha warung harian, pengadaan seragam sekolah, pengadaan
peralatan sekolah dan lainnya.
Maka dengan memandang hal tersebut Kepala Desa Cipendawa Kecamatan Pacet Kabupaten
Cianjur, Merekomendasikan Kube Mawar II ” Mawaddah Warohmah ” yang berencana
mengajukan Proposal Bantuan Usaha Ekonomi Produktif (UEP) ke Kementrian Sosila
Republik Indonesia untuk mendapat respon dan perhatian khusus.

KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 590 / /Pm

menerangkan bahwa :
Nama lengkap : ADANG KARMANSYAH KS

Tempat,tgl lahir : Bandung,11 Agustus 1953
Berdasarakan data data yang ada serta menurut sepengetahuan kami bahwa yang
bersangkutan adalah benar penduduk Desa Cipendawa yang bertempat tinggal dialamat
tersebut diatas.
Bersama ini pula kami terangkan bahwa yang bersangkutan diatas adalah benar
sebagai pengontrak Tanah Desa yang diatas tanah desa tersebut di dirikan Bangunan 1
( Satu ) Buah Ruko terletak di Kp.Pacet Rt.01.Rw.05 Desa Cipendawa.
Demikian keterangan ini kami berikan,untukl dipergunakan sebagaimana

mestinya serta agar kepada yang berkepentingan menjadi tahu adanya.
Pada Tanggal : 22 Sept 2015

KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA
SURAT KETERANGAN PERWALIAN

Nomor : 400 / / Ks

menerangkan bahwa :
Nama lengkap : AYU SRI HARTINI

NIK : 3203105111740013
Al a m a t : Kp.Cupendawa Rt 02 Rw 05
Berasarkan laporan yang kami terima serta menurut data data yang ada bahwa yang
bersangkutan adalah benar penduduk Desa Cipendawa yang bertempat tinggal dialamat tersebut
diatas.
Bersama ini pula kami terangkan bahwa yang bersangkutan adalah benar WALI
MURID dari siswa yang tersebut dibawah ini yakni ;
Nama lengkap : MEYSA ARYATI PUTRI ADITYA

Tempat,Tgl lahir : 14-05-2003
NIK : 320310545030004
Sekolah : SMP GARNESIA
Kelas : VIII
Demikian keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk pencairan
BSM di BRI Cipanas,serta agar kepada yang berkepentingan menjadi tahu dan maklum hendaknya.
Cipendawa, 23 -11- 2017


KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA
Alamat Kantor : Jl. Wijayakusuma No.l43 Tlp (0263) 511635 Pacet
SURAT KETERANGAN BELUM MEMILIKI RUMAH

Nomor: 470 / /Ks
Kepala Desa Cipendawa Kecamatan Pacet Kabupaten Cianjur dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama : KANIA AFRIANI

Tempat tal Lahir : Cianjur, 27-04-1988
NO NIK : 3203106704880006
Alamat : Kp.Pacet Rt.03 Rw 05
Yang bersangkutan adalah benar penduduk Desa Cipendawa yang berdomisili di ke Rt-an diatas,
dan berdasarkan pengakuan dan laporan yang bersangkutan bahwa benar sampai saat dibuatkanya
surat keterangan ini belum mempunyai rumah tinggal.
Catatan : Keterangan in kami berikan kepda yang bersangkutan untuk persyaratan pengajuan
Kredit Perumahan Rakyat ( KPR).
Demikian surat keterangan ini kami buat, serta agar kepeda yang berkepentingan menjadi tahu dan
maklum adanya.
Dibuat di : Cipendawa
Pada Tanggal: 11-07-2018
H. ACEP GANDA PERMANA, S.IP

KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /Ks

menerangkan bahwa :
Nama lengkap : D. ADAM HIDAYAT

NIK : 321607260480002
Agama : Islam
Pekerjaan : Wirawasta
Alamat : Kp.Pasekon Rt.03/12
besangkutan adalah benar penduduk Desa Cipendawa,yang bertempat tinggal dialamat
tersebut diatas.
Bersama ini pula kami terangkan bahwa berdasarkan laporan dari istri yang
bersangkutan, ( NIA PARLINA) bahwa yang bersangkutan saat ini sedang berkerja di luar
kota ( Tanggerang selatan )
Demikian keterangan ini kami berikan serta agar kepada yang berkepentingan
Dibuat di : Cipendawa
Pada Tanggal: 18-10-2017
Sekretaris
E.JUNAEDI
KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA
Alamat Kantor : Jl. Wijayakusuma No. 143 Telp. ( 0263 ) 511635 Pacet
SURAT KETERANGAN DOMISILI YAYASAN

Nomor : 400/ 2101 / VIII /Ks

menerangkan bahwa :
Nama Yayasan : YSDP ”AL MUCHTARIYAH ”

Nama Ketua : Drs.Dadang Misbah Fuad Fauzi
Bergerak dalam bidang : Sosial dan Pendidikan
Berdasarkan laporan yang kami terima serta menurut data data yang ada
bahwa Yayasan tersebut benar berdomisili di :
Rt / Rw : 02/08
Jalan : Jln Wijayakusuma No.20
Desa : Cipendawa
Kecamatan : Pacet
Kabupaten : Cianjur
Demikian keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana

perlunya,serta agar kepada yang berkepentingan menjadi tahu dan maklum adanya.
Cipendawa, 18 Agustus 2016

Sekretaris :
E.JUNAEDI
SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ............................................
Jenis kelamain : Laki-laki / Perempuan
Tempat Tgl Lahir : ............................................
Nomor KK : 320310................................
Agama : ............................................
Pekerjaan : ...........................................
Alamat : Kp. ...............................Rt. ....Rw. .....
Desa Cipendawa Kecamatan Pacet
Dengan ini saya tidak keberatan bahwa dalam kartukeluarga saya dimasukan
anggota keluarga baru yang statusnya...........................yaitu:
Nama : ............................................
Jenis kelamain : Laki-laki / Perempuan
Tempat Tgl Lahir : ............................................
Nomor KK : 320310................................
Agama : ............................................
Pekerjaan : ...........................................
Alamat : Kp. ...............................Rt. ....Rw. .....
Desa Cipendawa Kecamatan Pacet
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan keadaan sehat jasmani dan rohani
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Cipendawa,...........................2016
Yang Menyatakan
.............................................

KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / / Um

menerangkan bahwa :
Nama : KANDI
Tempat/Tgl Lahir : Cianjur, 27-07-1942
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Kp. Pasir Cina Rt. 03/03 Desa Cipendawa Kec. Pacet Kab. Cianjur
Berdasarkan keterangan yang kami terima dan data-data yang ada bahwa yang
bersangkutan adalah benar beralamat di ke RT an di atas. Dan menurut laporan dari anak yang
bersangkutan ( AI RUSMIATI) pada saat ini keadaan nya sudah JOMPO.
CATATAN : Surat keterangan ini kami berikan untuk administrasi pensiunan.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya, dan
kepada yang berkepentingan menjadi maklum adanya
H. ACEP GANDA PERMANA, SIP

KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA
SURAT KETERANGAN PENGUBURAN

Nomor : 400 / /Ks
Kepala Desa Cipendawa Kecamatan Pacet Kabupaten Cianjur bersama

Nama lengkap : H.M.E.ZAINUDIN

Tempat tinggal terakhir : Kp.Pacet RT.03/05
Desa Cipendawa Kec.Pacet Kab.Cianjur.
Berdasarkan pengakuan dari Ahli Waris/Keluarganya serta menurut
sepengetahuan kami bahwa yang bersangkutan adalah benar penduduk Desa Cipendawa
Kecamatan Pacet yang bertempat tinggal terakhir dialamat tersebut diatas.
Bersama ini pula kami terangkan bahwa yang bersangkutan telah
meninggal dunia pada :
Tanggal : 26 Juni 2017
Bertempat di : Kp.Pacet RT.03/05 Desa Cipendawa Kec.Pacet
Selanjutnya pada hari dan Tanggal yang sama Jenazah tersebut

langsung di makamkan di Tempat Pemakaman Umum yang berlokasi di Kp.Pacet
Rt.03/05 Desa Cipendawa Kecamatan Pacet Kabupaten Cianjur.
Demikian keterangan ini kami buat atas dasar laporan dari keluarga/ahli
waris yang bersangkutan diatas.
SURAT PERNYATAAN JATUH TALAK

Yang bertanda tangan di Bawah ini :
Nama : HANAPI
Tempat Tgl Lahir : Jakarta,
Alamat : Kp. Cipendawa Rt.04 Rw.08 Desa Cipendawa
Kecamatan Pacet Kabupaten Cuanjur.
Pada hari ini ...........................Tanggal.........Bulan Oktober 2017 dengan ini saya menyatakan
lkrar jatuh talak 1 kepada istri saya yang bernama :
Nama : METI SUPRIATIN

Tempat Tgl Lahir : Cianjur,
Alamat : Kp. Cipendawa Rt.04 Rw.08 Desa Cipendawa
Kecamatan Pacet Kabupaten Cuanjur.
Demikian surat pernyataan ikrar jatuh talak ini diucapkan dihadapan saksi tanpa ada
paksaan dari phak manapun dan dalam keadaan sehat jasmani dan sehat rohani.
Yang menerima talak Yang menalak

Istri Suami
METI SUPRIATIN HANAPI
Saksi-saksi
1.Dedi Supriatna (............................)
2.M.Suryatman (............................)
3.Jajang Sugriwa (............................)

KECAMATAN PACET
DESA CIPENDAWA
SURAT KETERANGAN JANDA

Nomor : 474.3/ /Ks

Nama lengkap : ALEN HELINA

NIK : 3203104204910014
Alamat : KP.Pacet RT.04/06 Desa Cipendawa
Berdasarkan data data yang ada bahwa yang bersangkutan adalah

benar penduduk Desa Cipendawa yang bertempat tinggal dialamat tersebut diatas.
Bahwa berdasarkan pengakuan yang bersangkutan ,bahwa benar yang

bersangkutan telah bercerai dengan Suaminya ( ABDUL MAJID ) pada Tanggal 06 Nopember
2018,dan sampai dengan dibuatkan keterangan ini adalah benar belum memiliki/memiliki
Suami kembali.
Demikian keterangan ini kami keterangan ini kami berikan serta agar
kepada yang berkepentingan menjadi maklum .

Aneka Surat Keterangan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Aneka Surat Keterangan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perihal : Permohonan Pembongkaran kios/warung Cipendawa, 24 Mei 2016

yang berada di Tanah Milik Desa Kepada Yth

3.BABINSA DESA CIPENDAWA 4.BHABINKAMTIBMAS CIPENDAWA

Kepala Desa Cipendawa Kecamatan Pacet Kabupaten Cianjur

Nama Lengkap : DEDI SUPRIADI

Yang bersangkutan adalah benar penduduk Desa Cipendawa

Serta benar pula telah menghadap kami untuk mendapatkan Surat

Demikian pengantar ini kami buat, agar yang berkepentingan

H.ACEP GANDA PERMANA.SIP

Bahwa yang bertanda tangan dibawah ini adalah masing masing :

Nama lengkap : SITI FATIMAH

Nama lengkap : IIS RUBIAH

SITI FATIMAH IIS RUBIAH

SURAT KETERAGAN DOMISILI

Kepala Desa Cipendawa Kecamatan Pacet Kabupaten Cianjur dengan ini

Cipendawa, 11 Oktober 2016

H.ACEP GANDA PERMANA,SIP

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nama lengkap : YEYET SETIAWATI

Adalah benar Ibu kandung dari :

Nama lengkap : RIVALLDI ABDILAH SETIANA

Bahwa yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Desa Cipendawa

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk

Cipendawa, 15 Juni 2017

H. ACEP GANDA PERMANA,S.IP

Nomor :590 / /Pem

Nama lengkap : WAWAN SUPANDI TARMUDJI

Berdasarkan data dan laporan dari yang bersangkutan adalah benar

Demikian keterangan ini kami buat atas dasar yang sebenarnya,serta

Cipendawa, 01 April 2017

H. ACEP GANDA PERMANA,S.IP

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

Kepala Desa Cipendawa Kecamatan Pacet Kabupaten Cianjur dengan ini

Nama lengkap : EKA VINOLIA

Sehubungan suami dari yang bersangkutan secara administrasi

Demikian keterangan ini kami buat atas dasar laporan yang

Cipendawa, 06 Nopember 2017

H.ACEP GANDA PERMANA.SIP

SURAT KETERANGAN PERKAWINANAN

Kepala Desa Cipendawa Kecamatan Pacet Kabupaten Cianjur dengan

Nama : AGUS ABDUL WAKIB

Yang bersangkutan adalah benar penduduk Desa Cipendawa yang

Berdasarkan pengakuan serta laporan dari yang bersangkutan serta

Nama : OLIH SOLIHAT

CATATAN : Keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan Kelengkapan

Demikian keterangan ini kami buat atas dasar pengakuan/laporan yang

. H.ACEP GANDA PERMANA,SIP

Yang bertanda tangan dibawah :

Bersama ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Demikian keterangan/pengantar ini kami buat sebenarnya,serta agar kepada yang

Kepala Desa Cipendawa Kecamatan Pacet Kabupaten Cianjur

Berdasarkan data data yang ada serta menurut sepengetahuan kami

Bersama ini pula kami terangkan bahwa berdasarkan laporan yang

Demikian keterangan ini kami buat, serta agar kepada yang

H.ACEP GANDA PERMANA.SIP

Kepala Desa Cipendawa Kecamatan Pacet Kabupaten Cianjur

Nama : SITI NURHAYATI

Nomor : 0005/ /IV/Um Cipendawa, 28 April 2016

Menindaklanjuti Surat Edaran Bupati Cianjur Nomor

2.Bahwa dalam Pendataan/Pencacahan SE 2016 sama sekali tidak ada kaitannya

Demikian surat ini kami sampaikan,serta atas segala perhatan dan

KEPALA DESA CIPENDAWA