Samarinda, 17 September 2014

Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan.

Bpk. Direktur Utama

PT. Utama Damai Indah

Timber
c/q. Bpk. Drs. Ryan Gunawan
Di
Samarinda.
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :
Nama
Bagian

: Eka Wahyana Kurnianta

: Staff Accounting

Sehubungan ada keperluan keluarga dan jatah cuti tahunan kami telah
tiba waktunya, maka dengan ini kami mohon kiranya Bapak berkenan
memberikan cuti kepada kami yang rencananya akan kami laksanakan
mulai tanggal 5 Mei 2016, dan selama menjalankan cuti alamat kami :
JL. Kadrie Oening Komplek Bersama Permai Blok. D No. 97
Telp : 085350236168 atau 085250580271
Samarinda Kalimantan Timur
Demikian surat permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan
persetujuan Bapak, kami mengucapkan banyak terima kasih.
Pemohon,
Eka Wahyana K

BON SEMENTARA
PT. AGUNG SEJAHTERA BHAKTI
Sebesar

: Rp. 3.900.000,00

Terbilang

: # TIGA JUTA SEMBILAN RATUS RIBU RUPIAH #

Keperluan

: Pembayaran SP Hotel Mesra untuk tamu dinas dari Kapolda Balikpapan

Samarinda, 8 Mei 2013

Menyetujui :

RONNY SETIO

Pemohon :

ABDUL RACHMAN

DOA SHALAT TASBIH

YAA ALLAH..YAA RAHMAN..YAA HAYYU..YAA
KHOYUM YAA DZALJALALI WAL IKHRAM..YAA
AHLALTAQWA
WA
AHLAL
MAQFIROT.YAA
DZAKHIRADZZAKHIRIIN TUBALAYYA TAUBATAN
NASHUHAN WA DZIDNII BIFADLI RAHMATIKA
NUURAN WA DZUHURAN WAWUDHUHAN..YAA
ARHAMARRAHIMIN..5X

DOA SHALAT dhuha

ALLAHUMMA
INNADHDHUHAA
DHUHA
UKA
WALBAHAA BAHAUKA WAL JAMALA JAMALLUKA
WAL
KUWATTA KUWATUKA WAL
KUDROTA
KUDROTUKA WAL ISMATA ISMATUKA. ALLAHUMA
INKANA RIZQI FISSAMAI FA ANZILHU WAINKANA
FILARDI FA AKHRIJHU WA INKANA KHOLILAN FA
KATSIRHU WA INKANA MUASARON FAYASIRHU WA
INKANA HAYAMAN FATTAHIRHU WA INKANA BAIDAN
FAKHORIBHU BIHAQQI DHUHAIKA WA BAHKA WA
JAMALIKA WA QUWATIKA WA KHUDROTIKA ATINI MA
ATAITA BIHI IBADAKASSOLIHIN

Samarinda, 25 Januari 2015

Kepada Yth :

Perihal
:
Ryan Gunawan

Permohonan Peminjaman Uang.

Bpk. Pimpinan PT. KL

C/q. Bp. Drs.
( Mag. Accounting )
Di
Samarinda.

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama
Bagian

: EKA WAHYANA KURNIANTA

: Staff Keuangan

Bersama ini kami mohon kehadapan Bapak kiranya berkenan memberikan pinjaman
uang kepada kami sebesar Rp. 5.500.000,- ( Lima juta lima ratus ribu rupiah),
dimana uang tersebut akan kami pergunakan untuk pembelian computer
Laptop.
Dan
untuk
pengembaliannya
kami
sanggup
dipotong
Rp.
500.000/Bulan dari gaji.
Besar harapan kami untuk dapat dikabulkannya permohonan ini, atas perhatian dan
persetujuan yang Bapak berikan kami mengucapkan terima kasih.
Menyetujui :

Drs. Ryan Gunawan

Wahyana K
Mag. Accounting

Pemohon,

Eka

SHALAT TAUBAT
RAKAAT PERTAMA SETELAH FATIHAH :
WALLADZIINA IDZA FAALUU FAHISYATAN AUDHALAMUU
ANFUSAHUM DZAKARUULLAHA FASTAQFARUU LIDZUNUBIHIM
WA MAN YAQFIRUDZUNUBA ILLALLAHU WA LAM YUSIRRUU
ALAMA FAALUU
WA HUM
YAQLAMUUN.
ULAIKA
JAZAUHUMMAQFIROTUM MIRROBIHIM WA JANNATUN TAJRI
MIN TAHTIHAL ANHAR KHOLIDIINA FIIHA WA NIMA
AJRULAMILIIN.

RAKAAT KEDUA SETELAH FATIHAH :

WAMAN YAMAL SUUAN AUYADZLIM NAFSAHU TSUMMA
YASTAFIRILLAHA YAJIDILLAHA GHOFURAN.
( ASTAQFIRULLAH 3X )

SESUDAH SALAM BACA TASBIH :

SUBHANALLAHILADZIM 100X

KEMUDIAN MEMBACA :
LAAILAHAILALLAH WAHDAHU LA SYARIKALAH, LAHUL MULKU
WALAHULHAMDU YUHYI WAYUMITU WAHUWA ALA KULLI
SYAIIN KHODIR 10X

DOA :
ALLAHUMA ANTA ROBBI LAILAHA ILLA ANTA KHOLAQTANI WA
ANNA ABDUKA WA ANNA ALA AHDIKA WAWADIKA
MASTATOTU AUDZUBIKA MIN SYARRI MA SANATU
ABUUULAKA BINIMATIKA ALAYYA WA ABUUU BIDZANBIH
FAFIRLI FAINNAHU LA YAFIRUD DUNUBA ILLA ANTA.

Samarinda,
..2013
Kepada Yth :
Nomor

: ../RT-17/AH/2013

Bapak, Walikota

Samarinda
Lampiran

: 1 (satu) Lembar

di

Perihal

: Permohonan Alat Pemadam kebakaran.

Samarinda.

Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya kerawanan bencana kebakaran di Wilayah
Kota

Samarinda,

dan

sebagai

tindakan

preventif

dalam

penanggulangan bencana kebakaran di wilayah kami, atas nama

warga Jln. Kadrie Oening Gang Bersama RT. 17 Kelurahan Air Hitam
Samarinda Ulu memohon bantuan 1 (satu) set peralatan mesin
pemadam kebakaran, agar apabila ada bencana disekitar wilayah
kami, kami dapat memberikan bantuan pemadaman secepatnya.
Atas perhatian dan persetujuan
mengucapkan terima kasih.

dari

Bapak

Walikota

kami

An. Warga RT. 17

Ketua RT,
SYAHRIL, S.HUT

Samarinda,

Desember 2013
Nomor
: 001/P/KT-HW/2013
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Dinas Kehutanan
Perihal
: Permohonan Sumbangan
Bibit Buah-buahan.

Kepada Yth :
Bapak

Kepala

di
Samarinda.

Dengan hormat,
Sehubungan dengan telah terbentuknya Susunan Pengurus Karang
Taruna Harum Wangi di Kelurahan Air Hitam Samarinda Ulu dimana
salah satunya adalah diberikan kewenangan pengelolaan Folder Air
Hitan untuk dijadikan sebagai obyek wisata, dan sesuai program kerja
yang telah disusun mengacu pada program Pemerintah Kaltim Green
maka sebagai langkah awal Karang Taruna Harum Wangi akan
mengadakan kegiatan penanaman pohon buah-buahan disekitar
folder Air Hitam. Maka dengan ini kami mohon kiranya dari Instansi
Dinas

Kehutanan

dapat

memberikan

bantuan

bibit

buah-buahan

tersebut.
Atas perhatian dan bantuan yang Bapak berikan, kami mengucapkan
terima kasih.
Karang

Taruna

Harum

Wangi
Ketua,
Ir. Dwi Retno Budi
Santoso
Tembusan, Kepada Yth :
1. Bapak Walikota Samarinda
2. Bapak Camat Samarinda Ulu
3. Bapak Lurah Air Hitam
4. Arsip

Samarinda,
Desember 2013
Nomor
: 002/P/KT-HW/2013
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Samarinda
Perihal
: Permohonan Bantuan Pembangunan
Kesekretariatan Karang Taruna.
Samarinda.

Kepada Yth :
Bapak

Walikota
di

Dengan hormat,
Sehubungan telah terbentuknya Susunan Pengurus Karang Taruna
Harum Wangi di Kelurahan Air Hitam Samarinda Ulu sesuai hasil rapat
pembentukan yang dilaksanakan di Masjid Al-Fatah beberapa waktu
yang lalu, maka dengan ini kami mohon bantuan untuk pengadaan
bangunan kesekretariatan guna menunjang kegiatan-kegiatan Karang
Taruna. Adapun rencana lokasi pembangunannya berada disekitar folder
air hitam untuk mempermudah pengawasan dan menjadikan folder air
hitam sebagai obyek wisata.
Atas perhatian dan bantuan yang Bapak berikan, kami mengucapkan
terima kasih.
Karang

Taruna

Harum

Wangi
Ketua,
Ir. Dwi Retno Budi
Santoso
Tembusan, Kepada Yth :
1. Bapak Camat Samarinda Ulu
2. Bapak Lurah Air Hitam
3. Arsip

SURAT KETERANGAN
NO:./SK/..//2014
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: .

Jabatan

: Ketua RT

Desa/Kelurahan

: .

Kecamatan

: .

Propinsi

: Kalimantan Timur.

Bersama ini kami menerangkan bahwasanya pada hari .. tanggal bulantahun

2014 salah seorang warga di lingkungan kami yang bernama :
Nama

: .

Umur

: .

Alamat

: .

Desa/Kelurahan

: .

Kecamatan

: .

Propinsi

: Kalimantan Timur.

Telah MENINGGAL DUNIA / WAFAT dan dimakamkan di Pemakaman Percontohan Jln. Kadrie
Oening Gang Bersama ( Belakang SMPN. 7 ).
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Samarinda,
2014
Mengetahui :
Ketua RT..

Samarinda, 8 Agustus 2016

Kepada Yth :
Hal : Sumbangan Suka Rela

Segenap Warga RT. 17

Di
Samarinda.

Ass. Wr. Wb.

Dalam rangka memeriahkan Peringatan HUT RI Ke-71, kami segenap panitia akan
mengadakan beberapa jenis perlombaan, baik untuk anak-anak, dewasa serta
bapak/ibu lingkungan warga RT. 17 komplek Bersama . Dan kami memerlukan
bantuan dana untuk mensukseskan pelaksanaan perlombaan tersebut. Maka
dengan ini kami mohon kesadaran dan kerelaan segenap warga RT. 17 kiranya
berkenan memberikan sumbangan suka rela guna dapat terlaksananya kegiatan
peringatan HUT RI ke-71 di lingkungan warga RT. 17.
Atas perhatian dan sumbangan yang Bapak/Ibu berikan kami mengucapkan banyak
terima kasih.
Wass. Wr. Wb

Bendahara,

Ketua Panitia,

SUBROTO, S.Pd

AGUS SUHARJITO
Mengetahui :
Ketua RT. 17
SYAHRIL. S.Hut

*Bacaan Niat Zakat Fitrah untuk diri sendiri dan untuk semua orang yang
ia
tanggung
nafkahnya:

"NAWAITU AN-UKHRIJA ZAKAATAL FITHRI ANNII WA AN JAMIII MAA YALZAMUNII

NAFAQAATUHUM
SYARAN
FARDHAN
LILLAHI
TAAALAA"
Artinya : "Saya berniat mengeluarkan zakat fitrah atas diri saya dan atas sekalian
yang saya dilazimkan (diwajibkan) memberi nafkah pada mereka secara syariat,
Fardhu karena Allah Ta'ala"
Bacaan Niat Zakat Fitrah untuk diri Sendiri:

"NAWAITU AN-UKHRIJA ZAKAATAL FITHRI ANNAFSII FARDHAN LILLAHI TAAALAA"

Artinya : "Saya berniat mengeluarkan zakat fitrah atas diri saya Fardhu karena Allah
Ta'ala"
*Bacaan Niat Zakat Fitrah Untuk isteri :

"NAWAITU AN-UKHRIJA ZAKAATAL FITHRI AN ZAUJATII FARDHAN LILLAHI

TAAALAA"
Artinya : "Saya berniat mengeluarkan zakat fitrah atas Istri saya Fardhu karena Allah
Ta'ala"
*Bacaan Niat Zakat Fitrah Untuk anak laki / perempuan :

"NAWAITU AN-UKHRIJA ZAKAATAL FITHRI AN WALADII / BINTII FARDHAN

LILLAHI TAAALAA"
Artinya : "Saya berniat mengeluarkan zakat fitrah atas anak laki-laki saya (sebut
namanya) / anak perempuan saya (sebut namanya), Fardhu karena Allah Ta'ala"
*Bacaan Niat Zakat Fitrah Untuk Orang yang kita wakili :

"NAWAITU AN-UKHRIJA ZAKAATAL FITHRI AN () FARDHAN LILLAHI TAAALAA"

Artinya : "Saya berniat mengeluarkan zakat fitrah atas....
(sebut nama orangnya), Fardhu karena Allah Ta'ala"

Samarinda, 21 Juni 2016

Kepada Yth :
Bpk. Suwito (Bag.
Logistik)
Di
Base Camp.
Assalamualaikum Wr. Wb
Mas Wito ini saya kirimkan mutasi pemakaian barang perakitan dll per bulan
( Januari s/d Mei 2016 ), mohon dicek kembali karena setelah saya cocokkan dengan
saldo di laporan bulanan maupun yang Mas Wito kirimkan untuk saya masih ada
yang kurang cocok/selisih, antara lain :
1. Tali Nylon Uk.
Menurut catatan kami masih ada stock sebanyak 2 roll @ Rp. 1.750.000,
sedangkan menurut laporan dari camp sudah nihil ada selisih sebanyak 2 roll.
2. Paku S
Menurut catatan kami masih ada stock sebanyak 13 karung @ Rp. 750.000,
sedangkan menurut laporan dari camp sudah nihil.
3. Seling Uk. 1 1/8
Menurut catatan kami masih ada stock sebanyak 16 Roll @ Rp. 3.000.000,
sedangkan menurut laporan dari camp saldo 11 Roll ada selisih sebanyak 5 roll.
4. Seling Stick Uk. 7/8
Menurut catatan kami masih ada stock sebanyak 120 mtr @ Rp. 110.000,
sedangkan menurut camp sudah nihil, barang tersebut telah terkirim via NPB No.
028/NPB/UDIT-SMD/CAMP/VI/2016. Kemungkinan baru akan masuk dalam laporan
bulan Juni 2016.

5. Paku U ( Panjang )
Menurut catatan kami masih ada stock sebanyak 15 Krg @ Rp. 550.000,
sedangkan menurut laporan cari camp stock hanya 5 krg ada selisih sebanyak 10
krg.
6. Clutch Spring (Spare Parts Chainsaw)
Menurut catatan kami stock 2 pcs, namun di laporan cari camp masih 3 pcs,
karena di camp belum mengurangkan pemakaian spare parts tsb an. Saiful di
bulan Mei 2016.
Dari uraian tersebut diatas kami mohon penjelasan atas selisih stock barang-barang
tersebut. Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb
Hormat kami,
Eka Wahyana K
Bag. Accounting
Samarinda, 8 Agustus 2016
Kepada Yth :
Hal : Bantuan Dana untuk Kegiatan

Lomba Peringatan HUT RI Ke-17

Di Lingkungan RT. 17 Gang Bersama.

Bpk./Ibu :
diTempat

Ass. Wr. Wb.

Dalam rangka memeriahkan Peringatan HUT RI Ke-71, kami atas nama warga
lingkungan RT. 17 Gang Bersama akan mengadakankegiatan kegiatan antara
lain :
Kerja Bakti bersih lingkungan
Aneka Perlombaan ( Anak/Dewasa/Bapak/Ibu )
Jalan Santai
Panggung Hiburan Penutupan
Adapun jenis perlombaan dan kegiatan kami sajikan dalam lembar lampiran.
Guna tercapainya semua kegiatan tersebut diatas kami memohon keikhlasan
dan kerelaan dari Bapak/Ibu, kiranya berkenan dapat membantu dalam hal
pendanaannya. Semoga apa yang Bapak/Ibu berikan dapat menjadikan amal

jariyah dan mendapat balasan yang berlipat ganda dari ALLAH SWTAmien
Yaa Robbal Alamin.
Atas perhatian dan sumbangan yang Bapak/Ibu berikan kami mengucapkan
banyak terima kasih.
Wass. Wr. Wb

Bendahara,

Ketua Panitia,

SUBROTO, S.Pd

AGUS SUHARJITO
Mengetahui :
Ketua RT. 17
SYAHRIL. S.Hut

DAFTAR SUSUNAN PANITIA

PERINGATAN HUT RI KE-71
LINGKUNGAN RT. 17 GANG BERSAMA
PELINDUNG
KETUA
WAKIL
SEKRETARIS
BENDAHARA I
BENDAHARA II
SEKSI SEKSI
SEKSI DANA
KOORDINATOR

SEKSI PERLOMBAAN
KOORDINATOR

:
:
:
:
:
:
:

BPK. SYAHRIL ( KETUA RT. 17 )

BPK. H. AKHMAD SUHAEDI
BPK. AGUS SUHARJITO
BPK. BURNI
BPK. EKA WAHYANA K
IBU SYAHRIL
IBU TITIK

:
:
:
:

BPK. H. SUBROTO
SDR. NANANG
IBU SANTI
IBU FIKA

: BPK. H. ALDI S
: BPK. SUTRISNO
: BPK. SUTADI

SEKSI PERLENGKAPAN
KOORDINATOR

SEKSI KONSUMSI
KOORDINATOR

:
:
:
:
:
:
:
:

BPK. EDI Y
BPK. ALI SYAHBANA
BPK. BASRI
BPK. RISMA BUDI
BPK. SAMSUL
BPK. EKO SETYO
BPK. IPUL
BPK. RONI

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

BPK. HERRYANSYAH
BPK. SUTIKNO
BPK. ASRORI
BPK. DASAR
BPK. ABDUL KHOLIK
BPK. WANDI
BPK. SANIMO
BPK. HENDRO
BPK. GIMAN
BPK. JOKO
BPK. HENDRIK
BPK. YONO

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

BPK. IWAN
IBU SRI WAHYUNI
MAMAK DZAHWA
MAMAK NIA
NY. BASRI
MAMAK KIKI
NY. PEMILU
NY. SAMSUL
NY. TEGUH
MAMAK SIDIK
SEGENAP IBU-IBU WARGA RT. 17

AGENDA KEGIATAN DAN PERLOMBAAN

PERINGATAN HUT RI KE-71
LINGKUNGAN WARGA RT. 17 GANG BERSAMA
1. HARI MINGGU, 7 AGUSTUS 2016 : KERJA BHAKTI BERSIH LINGKUNGAN
: MENGECOR LAPANGAN BULU TANGKIS
: PASANG BENDERA DAN UMBUL-UMBUL
CATATAN : APABILA KEGIATAN HARI MINGGU SEMUA KEGIATAN BELUM
SELESAI, MAKA AKAN DILANJUTKAN PADA HARI SENIN SEHABIS SHALAT
ASHAR.
2. HARI MINGGU, 21 AGUSTUS 2016 : JALAN SANTAI
RUTE : SEMUA WARGA KUMPUL DI LAPANGAN BULU TANGKIS BLOK. D,
KELUAR GANG DAN MASUK MELALUI GANG MENTARI SELANJUTNYA
KELILING FOLDER AIR HITAM KELUAR MELEWATI GANG RESPEN MENUJU
PERUMNAS DAN KEMBALI KE LAPANGAN BULU TANGKIS DI BLOK. D
3. LOMBA ANAK ANAK / DEWASA :
MAKAN KERUPUK
LARI KELERENG
MEMASUKKAN PAKU KE DALAM BOTOL

LARI KARUNG
PECAH BALON
SANGKUTKAN TOPI
MASUKKAN AIR KE DALAM BOTOL
JOGET BALOK
BAKIAK

4. LOMBA BAPAK BAPAK / IBU IBU :

DOMINO ( KOORDINATOR : BPK. ALI SYAHBANA )
CATUR ( KOORDINATOR : BPK. SANIMO )
TENIS MEJA ( KOORDINATOR : BPK. EKO SETYO )
BULU TANGKIS ( KOORDINATOR : BPK. EDY YUSRAN )
BAKIAK
KARAMBOL ( KOORDINATOR : BPK. SUTRISNO REDY )
JOGET BALON
CATATAN : PERLOMBAAN ANAK ANAK AKAN DILAKSANAKAN MULAI
TANGGAL. S/D SELESAI. SEDANGKAN UNTUK LOMBA
BAPAK-BAPAK/IBU-IBU (DOMINO, CATUR, TENIS MEJA, BULU
TANGKIS,
KARAMBOL)
DILAKSANAKAN
MULAI
TANGGAL.S/D SELESAI PADA MALAM HARI BADA SHALAT
ISYA.
5. ACARA PENUTUPAN / PANGGUNG HIBURAN
MENUNGGU HASIL RAPAT SETELAH SEMUA KEGIATAN LOMBA SELESAI
DILAKSANAKAN.

CATATAN :
BAGI PESERTA PERTANDINGAN BULU TANGKIS
AKAN DIKENAKAN BIAYA ANTARA LAIN :
UANG PENDAFTARAN Rp. 5.000/ORANG/PARTAI
UANG BOLA Rp. 2.000/BOLA/ORANG
UANG LISTRIK Rp. 2.000/ORANG/SETIAP KALI
MAIN.

PANITIA LOMBA
EDY YUSRAN

KOORDINATOR

Samarinda, 20 Agustus 2016

Kepada Yth :
Perihal

UNDANGAN

Bpk/Ibu/Sdr/i : ..
Di
Tempat.

Mengharap atas kehadiran Bpk/Ibu/Sdr/i dalam rangka Penutupan Peringatan

HUT RI ke-71 pada :
Hari/Tanggal

: Sabtu, 20 Agustus 2016

Tempat

: Lapangan Bulu Tangkis RT. 17 Blok. D

Jam

: 19.30 (Bada Shalat Isya )

Acara

: Penutupan Peringatan HUT RI Ke-71

Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran

Bpk/Ibu/Sdr/i kami mengucapkan terima kasih.

Ketua Panitia,
Agus Suharjito

DAFTAR SUSUNAN ACARA

PERINGATAN HUT RI KE-71
DI LINGKUNGAN RT. 17 KOMPLEK BERSAMA PERMAI

1. PEMBUKAAN
2. KATA SAMBUTAN

KETUA PANITIA ( BPK. AGUS SUHARJITO )

KETUA RT. 17 ( BPK. SYAHRIL, S.HUT )
3. PEMBACAAN DOA ( BPK. RISMA BUDI )
4. PEMBAGIAN HADIAH LOMBA ( BPK. H. ALDI S )
5. HIBURAN
6. PENUTUP

ACARA JALAN SANTAI

DALAM RANGKA MEMPERINGATI HUT RI KE-71
WARGA RT. 17 KOMPLEK BERSAMA PERMAI
KEL. AIR HITAM - SAMARINDA