Lampiran II.

3
SURAT KUASA AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :…………………………………………………………...

Nama : SURATININGSIH
Jenis Kelamin : L/P
Tempat/ Tanggal Lahir : Bumi Ayu / 21-08-1959
Alamat : Pajar Esuk
RT/RW- Kel/Desa : RT.003 / RW.002 Kel.Pajar Esuk Kec. Pring Sewu Kab.Pring Sewu Prov. Lampung
Nama :
Jenis Kelamin : L/P
Tempat/ Tanggal Lahir :
Alamat :
RT/RW- Kel/Desa :
Nama :
Jenis Kelamin : L/P
Tempat/ Tanggal Lahir :
Alamat :
RT/RW- Kel/Desa :
Nama :
Jenis Kelamin : L/P
Tempat/ Tanggal Lahir :
Alamat :
RT/RW- Kel/Desa :

Menyatakan dengan sesungguhnya adalah benar-benar Ahli Waris dari Almh Ibu Yatiyem JD Tukijo.S /NIK. 370474 yang
meninggal pada tanggal. 30 April 2022 dan selanjutnya kami menyatakan dengan ini MEMBERI KUASA sepenuhnya kepada
Saudara Kandung kami, yaitu :
Nama : SURATININGSIH
Jenis Kelamin : L/P
Tempat/ Tanggal Lahir : Bumi Ayu / 21-08-1959
Alamat : Pajar Esuk
RT/RW- Kel/Desa : RT.003 / RW.002 Kel.Pajar Esuk Kec. Pring Sewu Kab.Pring Sewu Prov. Lampung
Untuk tindakan atau menandatangani yang berkaitan dengan Pengajuan Sumbangan Dana Kematian

Demikian Surat Kuasa Ahli Waris ini dibuat dengan sebenar benarnya tanpa adanya paksaan dari Pihak manapun, dan apabila dikemudian
hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Bandarlampung, Mei 2022.

Yang Memberi Kuasa Yang Menerima Kuasa
1. Nama :

.………........................... MATERAI 10.000

2. Nama :
SURATININGSIH
.………...........................
3. Nama :

………..............................
4. Nama :

………..............................

Diketahui oleh RT/RW/Lurah/Kepala Desa/PC………………..

…………………………………………………………….
Catatan :
1. Untuk yang memberi kuasa tanda tangan di atas Materai
2. Dilampiri KTP Penerima dan Pemberi Kuasa