LAMPIRAN IV: SURAT

LAMARAN CALON ANGGOTA

PANWASLU KELURAHAN/DESA

SURAT LAMARAN
CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA ………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ELZA EKA LESTARI S.Pd

Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : SIULAK KECIL, 11-JUNI-1987
Usia : 35 TAHUN
Pekerjaan / Jabatan : HONORER
Alamat : SIULAK KECIL HILIR
Nomor Telepon : 082175518117/082312848116
Email : lestariake@gmail.com

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa

Siulak Kecil Hilir berdasarkan Pengumuman Panwaslu Kecamatan, Nomor........,
tanggal …………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017
sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum
Nomor 4 Tahun 2022.

Dibuat di : Siulak kecil Hilir

Pada tanggal: 16-januari-2023
Pendaftar,

(ELZA EKA LESTARI S.Pd)

 LAMPIRAN V: DAFTAR RIWAYAT
HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN /DESA SIULAK KECIL HILIR

1. Nama : ELZA EKA LESTARI S.Pd

2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir : Siulak Kecil Hilir 11-Juni-1987
4. Pekerjaan/Jabatan : HONORER
5. Agama : ISLAM
6. Alamat : SIULAK KECIL HILIR
7. No. Telepon/WA : 082175518117/082312848116
8. Email : lestariake@gmail.com

9. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)

: b. Nama istri/suami *) …………………….….
..................................................................
10. Riwayat Pendidikan : a SMP
b. SMA
c. D2
d. S1
e. S2 PROSES
11. Pengalaman Pekerjaan : a. GURU SD
b. GURU PAUD
c. .............................................................
d. .............................................................
e. Dst
12. Pengalaman Kepemiluan : a. PPDK
b. PPS
c. KPPS
d. .............................................................
e. Dst
13. Pengalaman Organisasi : a. ............................................................
b. ............................................................
c. ............................................................
d. ............................................................
e. Dst
14. Penghargaan yang pernah : a. PPDK
diperoleh terkait b. PPS
kepemiluan (jika ada & c. KPPS
disertai fotokopi bukti- d. ............................................................
bukti) e. Dst
15. Karya tulis terkait dengan : a. ............................................................
kepemiluan (jika ada &
: b. ...........................................................
disertai fotokopi bukti-
c. ...........................................................
bukti)
d. ............................................................
a. Dst

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Panwaslu
Kelurahan/Desa Siulak Kecil Hilir

SENIN ,16, JANUARI, 2023

Yang membuat pernyataan

ELZA EKA LESTARI S.Pd

Catatan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
**)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
 LAMPIRAN VI: SURAT IZIN ATASAN
LANGSUNG

KOP LEMBAGA/INSTANSI/KANTOR SEBELUMNYA

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Nomor : ……………………………

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Yenni Marwati S.Pd

NIK
:
NIP
: 19711130 199502 2 001
Pekerjaan : PNS
Jabatan : Kepala SD Negeri 216/III Sungai Langkap
Alamat Kantor : Sungai Langkap
Nomor Telepon : 082298133196
Telah memberikan izin kepada:

Nama : ELZA EKA LESTARI S.Pd

NIK : 1501165106870002
Pekerjaan : HONORER
Jabatan : GURU
Alamat Kantor : SUNGAI LANGKAP
Alamat Rumah : RT 02 SIULAK KECIL HILIR
Nomor Telepon : 082175518117/082312848116

Untuk mengikuti seleksi dan bekerja penuh waktu apabila terpilih menjadi
Anggota Panwaslu Kelurahan/Desa Siulak Kecil Hilir dalam rangka pelaksanaan
Pemilu Serentak Tahun 2024, demikian surat izin dari atasan langsung ini kami
buat dengan sesungguhnya dan agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Siulak Kecil Hilir

Pada tanggal :1 6 j a n u a r i
2023

Atasan yang memberikan izin

(Yenni Marwati S.Pd)

 LAMPIRAN VII: SURAT
PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ELZA EKA LESTARI S.Pd

Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : SIULAK KECIL, 11-JUNI-1987
Usia : 35 TAHUN
Pekerjaan / Jabatan : HONORER
Alamat : SIULAK KECIL HILIR
Nomor Telepon : 082175518117/082312848116
Email : lestariake@gmail.com

Menyatakan:
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus tahun 1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri
dari anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5
(lima) tahun pada saat mendaftar *);
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
4. Bersedia bekerja penuh waktu;
5. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan,
dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama masa
keanggotaan apabila terpilih;
6. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
7. Mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan
narkotika;
8. Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat dari penyelenggara
Pemilu/Pemilihan oleh Dewan Kehormatan Penyelanggara Pemilu
(DKPP), Bawaslu, Bawaslu Kabupaten/Kota, KPU, atau KPU
Kabupaten/Kota.

5
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota
Panwaslu Kelurahan/Desa Siulak Kecil Hilir Kecamatan Siulak
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : siulak kecil hilir

Pada tanggal : 16 januari 2023

Yang membuat pernyataan

Materai

Rp.10.000
(Elza Eka Lestari S.Pd)