Desa Penyandingan, 15 Februari 2022

Kepada Yth,
CAMAT MUARADUA KISAM
Hal : KEBERATAN/BANDING ATAS PEMBERHENTIAN SAYA DI-
TEMPAT.
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;
N ama : RUDI HARTONO
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Tebat, 18-08-1975
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Desa Penyandingan
Adalah Perangkat Desa dengan Jabatan Kaur Pembangunan di Desa Penyandingan Kecamatan
Muaradua Kisam Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Provinsi Sumatera Selatan Yang diangkat
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa Penyandingan NO. 141 / 01 / KPTS / 2020.
Bahwa saya telah diberhentikan sebagai Perangkat Desa dengan jabatan sebagai Kaur
Pembangunan di Desa Penyandingan berdasarkan keptusan Kepala Desa Penyandingan
No...............Tanggal.............. 0
Tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam undang-undang (UU) No. 6 Tahun 2014 tentang
Desa, Peraturan Pemerintah (PP) No. 11 Tahun 2019 tentang perubahan kedua Atas (PP) No. 43
Tahun 2014 dan (PP) No. 47 Tahun 2015 tentang pelaksanaan UU No.6 Tahun 2014 tentang Desa
Pemendagri No. 67 Tahun 2017 atas perubahan dari Pemendagri No. 83 Tahun 2015 tentang
Pemberhentian dan pengangkatan Perangkat Desa dan Saya telah mengajukan Surat
KEBERATAN/SANGGAHAN ADMINISTRATIF. Kepada Kepala Desa pada tanggal.................Namun hingga saat
ini tidak ada jawaban dari Kepala Desa dimaksud/atau Kepala Desa tetap menolak keberatan atau sanggahan administratif
yang saya ajukan, sesuai Surat Kepala Desa No...............Tanggal.............. (jika ada)
Bahawa adapun pelanggaran dimaksud yang dilakukan Kepala Desa Penyandingan atas Pemberhentian saya sesuai hukum
tersebut diatas, antara lain sebagai berikut :
1. (a) Hingga saat ini usia saya belum mencapai 60 (enam puluh) tahun; (b) tidak pernah dinyatakan sebagai terpidana
dengan ancaman hukuman maksimal 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan pengadilan yang telah
berkekuatan hukum tetap; (c) Tidak berhalangan tetap (d) Masih memenuhi persyaratan sebagai Perangkat Desa (e)
Tidak melanggar larangan Sebagai Perangkat Desa (f) Tidak pernah mengajukan Surat permohonan pengunduran
diri sebagai perangkat Desa
2. Pelanggaran mengenai tata cara penjaringan dan tugas-tugas pokok panitia penjaringan,dan pada waktu dilakukan
penjaringan, saya masih menjabaat sebagai perangkat desa dengan jabatan sebagai Kaur Pembangunan
3. Tidak pernah diajak berkordinasi, Musyawarah tidak pernah di undang, segala bentuk kegiatan di Desa
maupun di tingka Dusun tidak pernah di libatkan kembali, semenjak tanggal, 29 Desember 2021 sampai
sekarang
Sehingga berdasarkan uraian tersebut diatas, maka saya menyampaikan atau mengajukan surat sebagai UPAYA BANDING
ADMINISTRATIF Kepala Camat Muaradua Kisam dengan harapan kiranya Camat Muaradua Kisam berkenan untuk
membatalkan Surat-Surat Keputusan Kepala Desa Penyandingan No................Tanggal...................Tentang pemberhentian
saya sebagai aparatur Desa Penyandingan dengan Jabatan sebagai Kaur Pembangunan Demikian pernohonan ini saya
sampaikan, dan atas perhatian dan bantuan bapak saya ucapkan terima kasih.
HORMAT SAYA

(RUDI HARTONO)
TEMBUSAN : SEBAGAI PENGADUAN
1. Kepada Yth, Bupati OKU Selatan
2. Kepada Yth, Kepala Inspektur Kabupaten OKU Selatan
3. Kepada Yth, Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat Desa Kabupaten OKU Selatan
Catatan/Diajukan
Suratnya diajukan ke Camat dibuat tanda terima penyerahan surat untuk bukti PTUN
 Desa Penyandingan, 15 Februari 2022

Kepada Yth,
CAMAT MUARADUA KISAM
Hal : KEBERATAN/BANDING ATAS PEMBERHENTIAN SAYA DI-
TEMPAT.
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;
N ama : PARIYO SAPUTERA
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Kedaton, 22-01-1997
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Desa Penyandingan
Adalah Perangkat Desa dengan Jabatan Linmas di Desa Penyandingan Kecamatan Muaradua Kisam
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Provinsi Sumatera Selatan Yang diangkat berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Desa Penyandingan NO. 141 / 01 / KPTS / 2020.
Bahwa saya telah diberhentikan sebagai Perangkat Desa dengan jabatan sebagai Linmas di Desa
Penyandingan berdasarkan keptusan Kepala Desa Penyandingan No...............Tanggal.............. Tanpa
melalui prosedur sebagaimana diatur dalam undang-undang (UU) No. 6 Tahun 2014 tentang Desa,
Peraturan Pemerintah (PP) No. 11 Tahun 2019 tentang perubahan kedua Atas (PP) No. 43 Tahun
2014 dan (PP) No. 47 Tahun 2015 tentang pelaksanaan UU No.6 Tahun 2014 tentang Desa
Pemendagri No. 67 Tahun 2017 atas perubahan dari Pemendagri No. 83 Tahun 2015 tentang
Pemberhentian dan pengangkatan Perangkat Desa dan Saya telah mengajukan Surat
KEBERATAN/SANGGAHAN ADMINISTRATIF. Kepada Kepala Desa pada tanggal.................Namun hingga saat
ini tidak ada jawaban dari Kepala Desa dimaksud/atau Kepala Desa tetap menolak keberatan atau sanggahan administratif
yang saya ajukan, sesuai Surat Kepala Desa No...............Tanggal.............. (jika ada)
Bahawa adapun pelanggaran dimaksud yang dilakukan Kepala Desa Penyandingan atas Pemberhentian saya sesuai hukum
tersebut diatas, antara lain sebagai berikut :
1. (a) Hingga saat ini usia saya belum mencapai 60 (enam puluh) tahun; (b) tidak pernah dinyatakan sebagai terpidana
dengan ancaman hukuman maksimal 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan pengadilan yang telah
berkekuatan hukum tetap; (c) Tidak berhalangan tetap (d) Masih memenuhi persyaratan sebagai Perangkat Desa (e)
Tidak melanggar larangan Sebagai Perangkat Desa (f) Tidak pernah mengajukan Surat permohonan pengunduran
diri sebagai perangkat Desa
2. Pelanggaran mengenai tata cara penjaringan dan tugas-tugas pokok panitia penjaringan,dan pada waktu dilakukan
penjaringan, saya masih menjabaat sebagai perangkat desa dengan jabatan sebagai Linmas
3. Tidak pernah diajak berkordinasi, Musyawarah tidak pernah di undang, segala bentuk kegiatan di Desa
maupun di tingka Dusun tidak pernah di libatkan kembali, semenjak tanggal, 29 Desember 2021 sampai
sekarang
Sehingga berdasarkan uraian tersebut diatas, maka saya menyampaikan atau mengajukan surat sebagai UPAYA BANDING
ADMINISTRATIF Kepala Camat Muaradua Kisam dengan harapan kiranya Camat Muaradua Kisam berkenan untuk
membatalkan Surat-Surat Keputusan Kepala Desa Penyandingan No................Tanggal...................Tentang pemberhentian
saya sebagai aparatur Desa Penyandingan dengan Jabatan sebagai Linmas Demikian pernohonan ini saya sampaikan, dan
atas perhatian dan bantuan bapak saya ucapkan terima kasih.
HORMAT SAYA

(PARIYO SAPUTERA)
TEMBUSAN : SEBAGAI PENGADUAN
4. Kepada Yth, Bupati OKU Selatan
5. Kepada Yth, Kepala Inspektur Kabupaten OKU Selatan
6. Kepada Yth, Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat Desa Kabupaten OKU Selatan
Catatan/Diajukan
Suratnya diajukan ke Camat dibuat tanda terima penyerahan surat untuk bukti PTUN
 Desa Penyandingan, 15 Februari 2022

Kepada Yth,
CAMAT MUARADUA KISAM
Hal : KEBERATAN/BANDING ATAS PEMBERHENTIAN SAYA DI-
TEMPAT.
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;
N ama : WINDRI ADI
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Penyandingan, 10-02-1986
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Desa Penyandingan
Adalah Perangkat Desa dengan Jabatan Kadus Dusun III di Desa Penyandingan Kecamatan Muaradua
Kisam Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Provinsi Sumatera Selatan Yang diangkat berdasarkan
Surat Keputusan Kepala Desa Penyandingan NO. 141 / 01 / KPTS / 2020.
Bahwa saya telah diberhentikan sebagai Perangkat Desa dengan jabatan sebagai Kadus Dusun III di
Desa Penyandingan berdasarkan keptusan Kepala Desa Penyandingan No...............Tanggal..............
Tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam undang-undang (UU) No. 6 Tahun 2014 tentang
Desa, Peraturan Pemerintah (PP) No. 11 Tahun 2019 tentang perubahan kedua Atas (PP) No. 43
Tahun 2014 dan (PP) No. 47 Tahun 2015 tentang pelaksanaan UU No.6 Tahun 2014 tentang Desa
Pemendagri No. 67 Tahun 2017 atas perubahan dari Pemendagri No. 83 Tahun 2015 tentang
Pemberhentian dan pengangkatan Perangkat Desa dan Saya telah mengajukan Surat
KEBERATAN/SANGGAHAN ADMINISTRATIF. Kepada Kepala Desa pada tanggal.................Namun hingga saat
ini tidak ada jawaban dari Kepala Desa dimaksud/atau Kepala Desa tetap menolak keberatan atau sanggahan administratif
yang saya ajukan, sesuai Surat Kepala Desa No...............Tanggal.............. (jika ada)
Bahawa adapun pelanggaran dimaksud yang dilakukan Kepala Desa Penyandingan atas Pemberhentian saya sesuai hukum
tersebut diatas, antara lain sebagai berikut :
1. (a) Hingga saat ini usia saya belum mencapai 60 (enam puluh) tahun; (b) tidak pernah dinyatakan sebagai terpidana
dengan ancaman hukuman maksimal 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan pengadilan yang telah
berkekuatan hukum tetap; (c) Tidak berhalangan tetap (d) Masih memenuhi persyaratan sebagai Perangkat Desa (e)
Tidak melanggar larangan Sebagai Perangkat Desa (f) Tidak pernah mengajukan Surat permohonan pengunduran
diri sebagai perangkat Desa
2. Pelanggaran mengenai tata cara penjaringan dan tugas-tugas pokok panitia penjaringan,dan pada waktu dilakukan
penjaringan, saya masih menjabaat sebagai perangkat desa dengan jabatan sebagai Kadus Dusun III
3. Tidak pernah diajak berkordinasi, Musyawarah tidak pernah di undang, segala bentuk kegiatan di Desa
maupun di tingka Dusun tidak pernah di libatkan kembali, semenjak tanggal, 29 Desember 2021 sampai
sekarang
Sehingga berdasarkan uraian tersebut diatas, maka saya menyampaikan atau mengajukan surat sebagai UPAYA BANDING
ADMINISTRATIF Kepala Camat Muaradua Kisam dengan harapan kiranya Camat Muaradua Kisam berkenan untuk
membatalkan Surat-Surat Keputusan Kepala Desa Penyandingan No................Tanggal...................Tentang pemberhentian
saya sebagai aparatur Desa Penyandingan dengan Jabatan sebagai Kadus Dusun III Demikian pernohonan ini saya
sampaikan, dan atas perhatian dan bantuan bapak saya ucapkan terima kasih.
HORMAT SAYA

(WINDRI ADI)
TEMBUSAN : SEBAGAI PENGADUAN
7. Kepada Yth, Bupati OKU Selatan
8. Kepada Yth, Kepala Inspektur Kabupaten OKU Selatan
9. Kepada Yth, Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat Desa Kabupaten OKU Selatan
Catatan/Diajukan
Suratnya diajukan ke Camat dibuat tanda terima penyerahan surat untuk bukti PTUN
 Desa Penyandingan, 15 Februari 2022

Kepada Yth,
CAMAT MUARADUA KISAM
Hal : KEBERATAN/BANDING ATAS PEMBERHENTIAN SAYA DI-
TEMPAT.
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;
N ama : HELNI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Penyandingan, 28-01-1984
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Desa Penyandingan
Adalah Perangkat Desa dengan Jabatan Kaur Pemerintahan di Desa Penyandingan Kecamatan
Muaradua Kisam Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Provinsi Sumatera Selatan Yang diangkat
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa Penyandingan NO. 141 / 01 / KPTS / 2020.
Bahwa saya telah diberhentikan sebagai Perangkat Desa dengan jabatan sebagai Kaur Pemerintahan
di Desa Penyandingan berdasarkan keptusan Kepala Desa Penyandingan
No...............Tanggal.............. Tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam undang-undang (UU)
No. 6 Tahun 2014 tentang Desa, Peraturan Pemerintah (PP) No. 11 Tahun 2019 tentang perubahan
kedua Atas (PP) No. 43 Tahun 2014 dan (PP) No. 47 Tahun 2015 tentang pelaksanaan UU No.6 Tahun
2014 tentang Desa Pemendagri No. 67 Tahun 2017 atas perubahan dari Pemendagri No. 83 Tahun
2015 tentang Pemberhentian dan pengangkatan Perangkat Desa dan Saya telah mengajukan Surat
KEBERATAN/SANGGAHAN ADMINISTRATIF. Kepada Kepala Desa pada tanggal.................Namun hingga saat
ini tidak ada jawaban dari Kepala Desa dimaksud/atau Kepala Desa tetap menolak keberatan atau sanggahan administratif
yang saya ajukan, sesuai Surat Kepala Desa No...............Tanggal.............. (jika ada)
Bahawa adapun pelanggaran dimaksud yang dilakukan Kepala Desa Penyandingan atas Pemberhentian saya sesuai hukum
tersebut diatas, antara lain sebagai berikut :
1. (a) Hingga saat ini usia saya belum mencapai 60 (enam puluh) tahun; (b) tidak pernah dinyatakan sebagai terpidana
dengan ancaman hukuman maksimal 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan pengadilan yang telah
berkekuatan hukum tetap; (c) Tidak berhalangan tetap (d) Masih memenuhi persyaratan sebagai Perangkat Desa (e)
Tidak melanggar larangan Sebagai Perangkat Desa (f) Tidak pernah mengajukan Surat permohonan pengunduran
diri sebagai perangkat Desa
2. Pelanggaran mengenai tata cara penjaringan dan tugas-tugas pokok panitia penjaringan,dan pada waktu dilakukan
penjaringan, saya masih menjabaat sebagai perangkat desa dengan jabatan sebagai Kaur Pemerintahan
3. Tidak pernah diajak berkordinasi, Musyawarah tidak pernah di undang, segala bentuk kegiatan di Desa
maupun di tingka Dusun tidak pernah di libatkan kembali, semenjak tanggal, 29 Desember 2021 sampai
sekarang
Sehingga berdasarkan uraian tersebut diatas, maka saya menyampaikan atau mengajukan surat sebagai UPAYA BANDING
ADMINISTRATIF Kepala Camat Muaradua Kisam dengan harapan kiranya Camat Muaradua Kisam berkenan untuk
membatalkan Surat-Surat Keputusan Kepala Desa Penyandingan No................Tanggal...................Tentang pemberhentian
saya sebagai aparatur Desa Penyandingan dengan Jabatan sebagai Kaur Pemerintahan Demikian pernohonan ini saya
sampaikan, dan atas perhatian dan bantuan bapak saya ucapkan terima kasih.
HORMAT SAYA

(HELNI)
TEMBUSAN : SEBAGAI PENGADUAN
10. Kepada Yth, Bupati OKU Selatan
11. Kepada Yth, Kepala Inspektur Kabupaten OKU Selatan
12. Kepada Yth, Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat Desa Kabupaten OKU Selatan
Catatan/Diajukan
Suratnya diajukan ke Camat dibuat tanda terima penyerahan surat untuk bukti PTUN
 Desa Penyandingan, 15 Februari 2022

Kepada Yth,
CAMAT MUARADUA KISAM
Hal : KEBERATAN/BANDING ATAS PEMBERHENTIAN SAYA DI-
TEMPAT.
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;
N ama : KAIMIN
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Penyandingan, 24 -08-1982
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Desa Penyandingan
Adalah Perangkat Desa dengan Jabatan Kaur Kesra di Desa Penyandingan Kecamatan Muaradua
Kisam Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Provinsi Sumatera Selatan Yang diangkat berdasarkan
Surat Keputusan Kepala Desa Penyandingan NO. 141 / 01 / KPTS / 2020.
Bahwa saya telah diberhentikan sebagai Perangkat Desa dengan jabatan sebagai Kaur Kesra di Desa
Penyandingan berdasarkan keptusan Kepala Desa Penyandingan No...............Tanggal.............. Tanpa
melalui prosedur sebagaimana diatur dalam undang-undang (UU) No. 6 Tahun 2014 tentang Desa,
Peraturan Pemerintah (PP) No. 11 Tahun 2019 tentang perubahan kedua Atas (PP) No. 43 Tahun
2014 dan (PP) No. 47 Tahun 2015 tentang pelaksanaan UU No.6 Tahun 2014 tentang Desa
Pemendagri No. 67 Tahun 2017 atas perubahan dari Pemendagri No. 83 Tahun 2015 tentang
Pemberhentian dan pengangkatan Perangkat Desa dan Saya telah mengajukan Surat
KEBERATAN/SANGGAHAN ADMINISTRATIF. Kepada Kepala Desa pada tanggal.................Namun hingga saat
ini tidak ada jawaban dari Kepala Desa dimaksud/atau Kepala Desa tetap menolak keberatan atau sanggahan administratif
yang saya ajukan, sesuai Surat Kepala Desa No...............Tanggal.............. (jika ada)
Bahawa adapun pelanggaran dimaksud yang dilakukan Kepala Desa Penyandingan atas Pemberhentian saya sesuai hukum
tersebut diatas, antara lain sebagai berikut :
1. (a) Hingga saat ini usia saya belum mencapai 60 (enam puluh) tahun; (b) tidak pernah dinyatakan sebagai terpidana
dengan ancaman hukuman maksimal 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan pengadilan yang telah
berkekuatan hukum tetap; (c) Tidak berhalangan tetap (d) Masih memenuhi persyaratan sebagai Perangkat Desa (e)
Tidak melanggar larangan Sebagai Perangkat Desa (f) Tidak pernah mengajukan Surat permohonan pengunduran
diri sebagai perangkat Desa
2. Pelanggaran mengenai tata cara penjaringan dan tugas-tugas pokok panitia penjaringan,dan pada waktu dilakukan
penjaringan, saya masih menjabaat sebagai perangkat desa dengan jabatan sebagai Kaur Kesra
3. Tidak pernah diajak berkordinasi, Musyawarah tidak pernah di undang, segala bentuk kegiatan di Desa
maupun di tingka Dusun tidak pernah di libatkan kembali, semenjak tanggal, 29 Desember 2021 sampai
sekarang
Sehingga berdasarkan uraian tersebut diatas, maka saya menyampaikan atau mengajukan surat sebagai UPAYA BANDING
ADMINISTRATIF Kepala Camat Muaradua Kisam dengan harapan kiranya Camat Muaradua Kisam berkenan untuk
membatalkan Surat-Surat Keputusan Kepala Desa Penyandingan No................Tanggal...................Tentang pemberhentian
saya sebagai aparatur Desa Penyandingan dengan Jabatan sebagai Kaur Kesra Demikian pernohonan ini saya sampaikan,
dan atas perhatian dan bantuan bapak saya ucapkan terima kasih.
HORMAT SAYA

(KAIMIN)
TEMBUSAN : SEBAGAI PENGADUAN
13. Kepada Yth, Bupati OKU Selatan
14. Kepada Yth, Kepala Inspektur Kabupaten OKU Selatan
15. Kepada Yth, Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat Desa Kabupaten OKU Selatan
Catatan/Diajukan
Suratnya diajukan ke Camat dibuat tanda terima penyerahan surat untuk bukti PTUN