KOP DESA/KELURAHAN

SURAT PERMOHONAN WALI HAKIM

NOMOR.______________________________

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala desa Bandar pasir mandoge
kec. Bandar Pasir Mandoge Kab. Asahan menerangkan ;

1. Nama : Helvina Pandu Winata

Nik : 1209174809000002
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir : Bp. Mandoge , 08-09-2000
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun VII desa Bp. Mandoge

2. Nama : Rudianto Sirait

Nik : 1209170707750002
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/tanggal lahir : Tonduhan, 07-07-1975
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Kristen
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Alamat : Dusun VII desa Bp. Mandoge

Adalah benar anak dari saudara Rudianto Sirait dengan ini kami memohon
kepada pihak petugas Kantor Urusan Agama/ PPN untuk melangsungkan
pernikahan saudari Helvina Pandu Winata (Wali Hakim). Adapun Wali Hakim
kami Mohonkan mengingat Rudianto Sirait Berbeda Agama ( Kristen).
Sebagaimana tercantum pada Rekomendasi Nikah yang dikeluarkan oleh
Kantor Urusan Agama Kec. Bandar Pasir Mandoge dengan Nomor Surat
B.303/KUA.02.06.03/PW.01/10/2023 tanggal 26 Oktober 2023.

Demikian Permohonan ini Kami sampaikan dan Dapat kami pertanggung

Jawabkan.

Bandar Pasir Mandoge, 26 Oktober 2023

Kepala Desa,

MHD. HARI ARDIANSYAH MANURUNUNG