Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

KECAMATAN MENTHOBI RAYA


DESA SUMBER JAYA
Alamat :Jl. Wijaya Kusuma No. 01 Telp. Fax. Kode Pos 74668

SURAT KETERANGAN IZIN HAJATAN/KERAMAIAN


Nomor : 593.2/30/SJ/VI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SISWANTO
Tempat Tanggal Lahir : Batang, 07-06-1984
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Anggota DPRD Kab/Kota
Alamat : Desa Sumber Jaya RT-014/RW-004 Kecamatan Menthobi Raya
Kabupaten Lamandau
Keperluan : Izin Hajatan khitanan
Berlaku Hingga : 15-16 Juni 2022

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan

Tanda Tangan Ketua RT 14 sumber Jaya, 14 Juni 2022


Kepala Desa Sumber Jaya

NASIKIN MAULANA BAGJA RAHAYU

Anda mungkin juga menyukai