Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

KECAMATAN BANJAR AGUNG


KAMPUNG DWI WARGA TUNGGAL JAYA
Sekertariat : Jl. Perintis Unit II DWT Jaya Kec. Bnajar Agung kodepos34682

SURAT PENGANTAR MOHON SKCK


NOMOR :420.460/023/DWTJ/SPMS/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : YUSMAN
Jabatan : Kepala Kampung
Alamat : Dwi Warga Tunggal Jaya

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : Marita Wulandari


Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
No KTP/NIK : 1805084503930002
Tempat/Tgl Lahir : Tulang Bawang, 05 Maret 1993
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Dwi Warga Tunggal Jaya Rt.005 Rw.002
Kec. Banjar Agung Kab. Tulang Bawang
Keperluan : Mohon SKCK ke POLRES Tulang Bawang
Keterangan lain-lain : orang tersebut benar-benar warga Desa Dwi Warga Tunggal jaya
Berkelakuan baik dan belum pernah terkena tindak pidana apapun
Berlaku mulai : 26 Januari 2020 s/d 26 Februari 2020

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya

Dibuat di : Dwi Warga Tunggal Jaya


Tanda Tangan Pemegang Pada tanggal : 2 November 2020

______________________ YUSMAN

Anda mungkin juga menyukai