PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN BATUJAJAR
DESA BATUJAJAR BARAT

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 243/SKD/VIII/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MULYADI
Jabatan : Ketua Rt 02 Rw.13 Desa Batujajar Barat
Alamat : Jl.Sukamaju desa.batujajar Barat Kec.Batujajar Kab.Bandung Barat

Menerangkan bahwa :

Nama : WAWAN SURYAWAN

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 15 Januari 1975
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Status Perkawinan : Duda
Kewarganagaraan : Indonesia
Alamat : Jl.Sukamaju Rt.02 Rw.13 desa.batujajar Barat Kec.Batujajar
Kab.Bandung Barat
Dengan ini menerangkan bahwa orang yang bersangkutan benar-benar tingal dan berdomisili di
Jl.Sukamaju Rt.02 Rw.13 desa.batujajar Barat Kec.Batujajar Kab.Bandung Barat.

Demikian surat keterangan domisili ini kami buat sebagimana perlunya semoga dapat digunakan
sebagaimana mestinya. Dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Batujajar, 24 Maret 2018

Ketua Rt.02

Mulyadi